Beskrivning, tecken, klassificering och behandling av instabil angina

Beskrivning av sjukdomen

Mina patienter vid det första besöket ställer ofta frågan: "Vad är instabil angina pectoris: ett syndrom, en separat sjukdom eller ett stadium av exacerbation av kronisk kranskärlssjukdom?" Den mest exakta definitionen kommer att vara följande: detta är en akut myokardischemi, som inte leder till nekros, det vill säga död, av hjärtceller.

Den plötsliga utvecklingen av symtom liknar kliniken för en hjärtinfarkt, därför ingår instabil angina pectoris i modern kardiologi i begreppet akut koronarsyndrom (ICD-10-kod - I20.0). Denna diagnos är "fungerande", akut och bör klargöras inom de närmaste timmarna efter att patienten är inlagd på sjukhuset. Det sista ordet här hör till laboratorietester: om markörerna för myokardnekros är förhöjda är detta en hjärtattack, om inte, instabil angina pectoris.

Etiologi

I hjärtat av instabil angina pectoris är emellertid, liksom alla andra former av ischemisk hjärtsjukdom, ateroskleros - nedfallet av kolesterol i kärlväggen, vilket leder till bildandet av plack. De kan växa och penetrera inuti det, vilket i slutändan leder till förträngning av artärerna och som ett resultat, hypoxi (syresvält av celler). Kliniken är särskilt uttalad med en ökning av hjärtfrekvensen, till exempel när man går snabbt, går i trappor.

En sårbar aterosklerotisk plack leder till instabil angina pectoris: membranet som täcker dess lipidkärna blir tunnare under påverkan av olika faktorer. Detta utlöser en kedja av reaktioner - inflammation, trombbildning. Ett karakteristiskt kliniskt symptom är smärta, som åtföljs av låg träningstolerans, andnöd.

Symtom på instabil angina

De flesta patienter kommer till mig med en typisk uppsättning besvär och symtom.

Dessa inkluderar:

• smärta bakom bröstbenet eller i regionen av hjärtat (ibland i epigastrium, rygg, nacke);
• obehag uppstår med minimal fysisk aktivitet och även i vila;
• "Nitroglycerin" (symptomatisk) hjälper inte.

Ett levande exempel från praktiken: om patienten tidigare hade smärta när han klättrade fyra våningar och togs bort med nitrater (ett tecken på angina pectoris), med en instabil form, uppträder symtomet efter en trappa, kräver två eller tre doser av " Nitroglycerin" och försvinner inte alltid helt.

Som en undersökning råder jag mina patienter att utföra ett elektrokardiogram, ultraljud av hjärtat, ta blod för markörer för myokardnekros.

På EKG kommer förändringar att vara synliga under en attack: depression av ST-segmentet, negativ T-våg, arytmi är också möjlig. Under den interiktala perioden kan filmen vara normal.

På ultraljud letar vi efter områden med nedsatt myokardkontraktilitet, vilket tyder på ischemi.

Klassificering

I klinisk praxis använder jag (som de flesta kardiologer) Braunwald-klassificeringen av instabil angina (C. Hamm, E. Braunwald).

Det hjälper:

• bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd;
• identifiera risken för att utveckla hjärtinfarkt och plötslig död;
  • fastställa vilken avdelning (intensivvårdsavdelning, kardiologi) som patienten ska lägga in på sjukhus och hur han ska utföra sin behandling.

Klassificeringen använder 2 parametrar: tidpunkten för uppkomsten av smärta och tillståndet.

Efter datum:

• Klass I - inkluderar nyuppstått och progressiv angina pectoris. Smärtsyndrom hos en sådan patient utvecklades för första gången i sitt liv, eller egenskaperna hos tidigare existerande attacker förändrades. Symtom uppträdde 1-2 månader före behandlingstillfället.
• Klass II - angina attacker inträffade för 4 veckor sedan, men under de senaste 2 dagarna har hälsotillståndet inte försämrats.
• III klass – Det här är en akut bröstsmärta som patienten noterar under de senaste 1-2 dagarna, men inte tidigare.

Beroende på förhållandena särskiljs också 3 klasser:

• A - sekundär instabil angina pectoris. Denna form uppstår under påverkan av yttre faktorer som inte är direkt relaterade till hjärtat: anemi, tyreotoxikos, feber, högt blodtryck, infektioner etc. Till exempel utvecklade en av mina patienter för en vecka sedan smärtsyndrom utan synlig skada på kranskärlen , men i allmänhet på ett blodprov, fastställde jag att han hade en minskning av antalet erytrocyter och hemoglobinnivåer. Det fanns en episod av gastrointestinal blödning en vecka innan upptäckten av instabil angina.
• V - primär instabil angina pectoris. Anledningen till denna form är uttunningen av slemhinnan i det aterosklerotiska placket, dess sårbarhet; läkare kallar detta alternativ "sann angina" (det finns ingen verkan av externa (icke-hjärt-) faktorer).
• MED - postinfarkt angina pectoris. Den mest ogynnsamma varianten av sjukdomen utvecklas under de första 2 veckorna efter en hjärtinfarkt. Dessa patienter har en mycket hög risk för plötslig död.

Risken för plötslig död och andra dödliga komplikationer med klassen angina pectoris ökar: från minimal med IA (ett alternativ för öppenvård är möjligt) till maximalt med IIIC (intensivvårdsavdelning).

Eftersom instabil angina anses vara en av varianterna av akut kranskärlssyndrom utan ST-höjning rekommenderar jag att man använder GRACE-skalan (Global Registry of Acute Coronary Events) för att bedöma prognosen och risken för kardiovaskulär död. Det är graderingen av tillståndets svårighetsgrad i punkter som bör spela en avgörande roll i valet av behandlingstaktik (interventionell intervention eller läkemedelsalternativ), och inte den kliniska bilden av sjukdomen: en hög poäng är skälet till akut kranskärlssjukdom. angiografi.

Första framväxande formen

Bland klasserna av instabil angina pectoris anser jag att det är viktigt att peka ut den första som har uppstått. Redan från namnet blir det tydligt att det utvecklas hos en person som tidigare inte var bekant med detta problem.

I min praktik har det förekommit fall där patienter betraktade smärta som en manifestation av problem med ryggraden, behandlades av en osteopat eller skyllde allt på halsbränna. Tyvärr blev hjärtinfarkt ett frekvent resultat av sådana "provningar". Men detta kunde ha undvikits. Hur?

Vad är algoritmen för att ge hjälp innan det medicinska teamet kommer?

Lägg ner patienten, ge vila, lufttillgång, ge acetylsalicylsyratabletten att tugga, om någon, lös upp "Nitroglycerin" genom att placera den under tungan.

Vad ska ambulansen göra vid ankomst till utryckning (prehospitalt skede)?

• Bedöva patienten med narkotiska analgetika.
• Inför ett antikoagulant ("Heparin").
• Ge en laddningsdos av det andra trombocythämmaren (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Starta infusion av "Nitroglycerin" med hänsyn till blodtrycksnivån.
• Ge betablockerare intravenöst.
• Vid behov (låg blodgaskoncentration) påbörja syrgasinandning.

Vad är skillnaden mellan instabil och stabil

Stabil och instabil angina pectoris kan alternera hos samma patient. Differentialdiagnos (skillnad) mellan dem ligger i smärtans natur och varaktighet, den provocerande faktorn och reaktionen på "Nitroglycerin".

Hos patienter med stabil angina pectoris angina ("angina" är det latinska namnet på sjukdomen) inträffar attacker när man utför samma fysiska arbete och slutar efter att ha tagit "Nitroglycerin" eller upphörande av belastningen. Patienter vänjer sig vid detta: de vet vilka åtgärder som kan utlösa en attack, och de tar medicinen i förväg.

Med instabil angina, episoder av smärta:

• förekommer oftare;
• varar längre;
• provocerad av minimal ansträngning eller utvecklad under vila;
• sluta inte alltid efter att ha tagit Nitroglycerin.

Dessa symtom bör orsaka oro hos patienten, eftersom de indikerar plackets instabilitet och hotet om hjärtinfarkt.

Behandling

Behandling av instabil angina pectoris involverar 2 uppgifter:

• förbättra patientens prognos och minska risken för kardiovaskulära komplikationer;
• ta bort symtomen på sjukdomen.

Jag kämpar aktivt mot "återutnämning" av läkemedel, så i min praktik använder jag bara de som förlänger patientens liv och förbättrar dess kvalitet.

För att förbättra prognosen används läkemedel som har bevisad effekt och säkerhet i stora kliniska prövningar.

Dessa inkluderar:

• antiblodplättsmedel;
• statiner;
• betablockerare;
• ACE-hämmare.

Antiblodplättsmedel är en obligatorisk grupp läkemedel och används för att förhindra blockering av blodkärl. Standarden på vården för instabil angina är dubbel trombocytbehandling (DAPT) upp till 12 månader efter att tillståndet utvecklats. Varaktigheten av inläggningen beror på om det skett ett ingrepp på kranskärlen. Följande läkemedel för DATT finns tillgängliga på den ryska läkemedelsmarknaden: acetylsalicylsyra, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. När du ordinerar en kombination kommer en av komponenterna nödvändigtvis att vara "Aspirin", och valet av den andra beror på den kliniska situationen.

Profylaktisk administrering av protonpumpshämmare (Pantoprazol, Esomeprazol) för att skydda magen hos patienter som får två trombocythämmare är inte indicerat. Undantaget är när en person har haft en episod av blödning eller magsår.

Behövs statiner?

Statiner är den mest omtalade klassen av läkemedel på Internet. Många hävdar att de är skadliga, men det finns inga bevis för detta. Det finns faktiskt situationer där förskrivning av kolesterolsänkande medel inte är motiverat. Men om en läkare har att göra med kranskärlssjukdom (särskilt med instabil angina pectoris), är han skyldig att förskriva en statin, eftersom läkemedlet ingår i nationella behandlingsrekommendationer och internationella protokoll.

Effekten av läkemedlet är inte bara att sänka kolesterolnivåerna i blodet, utan också att stabilisera placket. Dessutom har statiner antiinflammatoriska effekter. Detta är mycket viktigt med tanke på att endoteldysfunktion och systemisk inflammation ligger till grund för ateroskleros. Det har bevisats att långvarig administrering av höga doser av läkemedlet kan leda till plackregression. Rekommenderade för användning är: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Betablockerare har en anti-ischemisk effekt, minskar hjärtfrekvensen, förlänger diastolen. Deras tidiga recept på instabil angina pectoris förbättrar avsevärt prognosen för livet hos patienter. Jag använder ofta "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" i praktiken.

ACE-hämmare ordineras till patienter med arteriell hypertoni, kronisk hjärtsvikt eller vid hjärtinfarkt. Det positiva resultatet av deras åtgärd är att förhindra vänsterkammarhypertrofi. Med ischemisk hjärtsjukdom har "Perindopril" och "Ramipril" bevisat sin effektivitet.

Om vi ​​pratar om droger för att minska symtomen, då i fallet med instabil angina, kommer nitrater att vara valet. På sjukhuset administreras de intravenöst, dosen tas av patienten långsamt, med en hänvisning till blodtrycksnivån.

Förutom läkemedelsbehandlingsmetoder används intrakoronära ingrepp – stenting – i stor utsträckning. Efter att ha avslöjat hemodynamiskt signifikant stenos (förträngning av artären med mer än 70%) med kranskärlsangiografi, är det möjligt att utföra stentplacering i ett förfarande. En metallstruktur placeras i den modifierade sektionen, som är ett ihåligt rör av en cellstruktur. Sådan perkutan intervention skyddar mot allvarlig kardiovaskulär katastrof - hjärtinfarkt.

Prognos: finns det en chans att återhämta sig

Svaret på denna fråga låter nedslående: absolut återhämtning kan inte uppnås. Men ha inte bråttom att få panik. På 2000-talet har nästan alla sjukdomar ett kroniskt förlopp: högt blodtryck, diabetes mellitus, obstruktiv lungsjukdom och så vidare. Orsakerna till dessa patologier är inte bakterier, med vilka läkare framgångsrikt har lärt sig att bekämpa, utan livsstilen och den ekologiska situationen.

I hjärtat av kranskärlssjukdom är ateroskleros, som börjar utvecklas med en persons födelse. Instabil angina är en akut manifestation av denna process. Genom att ta bort symtomen genom stentning eliminerar vi inte grundorsaken. För att förhindra nya exacerbationer är det nödvändigt att ständigt ta mediciner som förhindrar att patologier utvecklas.

Alla patienter vill hålla sina läkemedel till ett minimum, och vissa kommer att avbryta behandlingen efter att de mår bättre. Utskrivning från sjukhuset i deras förståelse betyder frihet från droger, eftersom det inte finns mer smärta. Tyvärr vänder sig ett sådant beslut ofta mot dem med fruktansvärda konsekvenser - en sjukhussäng och livshotande komplikationer.

Avslutningsvis vill jag tillägga att hjärt-kärlsjukdomar inte alltid kan besegras, men det är fullt möjligt att förhindra dem. Viktkontroll, rökavvänjning, regelbunden fysisk aktivitet och normala kolesterol- och glukosnivåer hjälper dig att kämpa för din hälsa.

Patientutbildning är en viktig del av mitt arbete. Alla gör sin egen grej, och min är att hjälpa människor att bli av med hjärtproblem.Eftersom detta endast kan göras i de tidiga stadierna av utvecklingen av patologi eller vid bildningen av en predisposition för det, ägnar jag mycket uppmärksamhet åt frågor om näring, livsstil och screening. Endast på detta sätt – tillsammans – kan vi avsevärt förbättra nationens hälsa.