Trombolys vid akut hjärtinfarkt

Akutvård för AMI på prehospitalt stadium bör inriktas på:

adekvat smärtlindring;
förnyelse av det skadade kärlets öppenhet, förhindrande av återocklusion (upprepad upphörande av blodcirkulationen);
bibehålla öppenhet i kransartärerna, minska trombocytaggregation;
begränsning av den ischemiska zonen, förebyggande eller eliminering av komplikationer.

Vad är trombolys och hur görs det?

Trombolys (TLT) är processen för upplösning av en tromb under påverkan av ett enzym som introduceras i den systemiska cirkulationen, vilket orsakar förstörelsen av trombens bas.

Läkemedel för TLT (vävnadsplasminogenaktivatorer) delas in i direkt (streptokinas) och indirekt (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).

I verkningsmekanismen för TAP särskiljs konventionellt tre stadier:

Bindning av enzymet till plasminogen, som ligger på fibrin (bildning av ett trippelkomplex);
TAP främjar penetrationen av plasminogen i fibrin och omvandlar det till plasmin;
Det resulterande plasminet bryter ner fibrin till små fragment (förstör en blodpropp).

Det finns ett direkt samband mellan tidpunkten för initiering av TLT och prognosen för patienten. I riktlinjerna från European Association of Cardiology anges att trombolys bör utföras upp till 12 timmar från sjukdomsdebut (ytterligare administrering av läkemedlet är olämpligt).

TLT-proceduren aktiverar blodplättar, ökar koncentrationen av fria små blodproppar. Därför bör TLT utföras i samband med adjuvant trombocythämmande behandling.

Tenecteplase används för TLT i prehospitalt stadium. Det administreras som en intravenös bolus (intravenös stråle, med hjälp av en spruta) i 10 sekunder. Denna TAP av tredje generationen, som har en hög säkerhetsprofil (låg risk för hemorragiska och hemodynamiska komplikationer, allergiska reaktioner), kräver inga specifika lagringsförhållanden och är lätt att använda.

Alteplase administreras på sjukhus. Efter införandet av 5 tis OD av heparin, injiceras 15 mg av läkemedlet bolus. Sedan går de över till droppinjektion på 0,75 mg/kg i 30 minuter och 0,5 mg/kg i 60 minuter. Den totala dosen är 100 mg. Hela proceduren utförs med en kontinuerlig infusion av heparin.

Streptokinas injiceras intravenöst i en dos av 1,5 miljoner OD utspädd per 100 ml saltlösning i 30-60 minuter. Innan du använder läkemedlet administreras en bolus på 5 tusen OD av heparin, följt av återupptagande av infusionen tidigast 4 timmar efter slutet av streptokinasadministreringen.

Enligt departementets föreskrift ska patienten efter TLT föras till ett specialiserat sjukhus med möjlighet till ballongangioplastik eller stentning senast 12 timmar.

Indikationer för

Indikationer för trombolys vid hjärtinfarkt är:

Långvarigt (mer än 20 minuter) anginalattack under de första 12 timmarna från dess början;
ST-segmenthöjning med 0,1 mV eller mer i två intilliggande standard eller 0,2 mV i intilliggande perikardial EKG-avledningar;
Fullständig blockad av vänster buntgren, som uppstod för första gången i närvaro av smärta.

TLT indikeras i avsaknad av möjligheten att utföra PCV inom 90-120 minuter från ögonblicket för den första kontakten med patienten.

Trombolys vid hjärtinfarkt har rätt att utföras av ett specialiserat kardiologiskt ambulansteam utrustat med allt som behövs för att lindra eventuella komplikationer.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer för trombolys vid hjärtinfarkt:

Uppskjuten hemorragisk stroke för mindre än 6 månader sedan;
Historik av TBI, operation upp till 3 veckor;
Gastrointestinal blödning för mindre än 1 månad sedan;
Störningar i blodkoagulationssystemet;
Aortadisserande aneurysm;
Refraktär arteriell hypertoni (SAT över 200 mm Hg, DAP över 110 mm Hg).

Relativa kontraindikationer:

TIA för mindre än 6 månader sedan;
Systematisk användning av direkta antikoagulantia;
Graviditet, de första 28 dagarna efter förlossningen;
Punkterade kärl med stor diameter otillgängliga för kompression;
Långvarig traumatisk hjärt-lungräddning;
Ny laserterapi för ögonbottensjukdomar i näthinnan;
Leversvikt;
Magsår i det akuta skedet;
Infektiös endokardit;
Diabetisk hemorragisk retinopati och andra retinala blödningar.

Läkaren är skyldig att varna patienten om alla möjliga kontraindikationer och komplikationer av proceduren. Patienten bekräftar sitt samtycke till TLT skriftligen i protokollet för trombolys.

Möjliga komplikationer av trombolytisk terapi (förekommer i högst 0,7% av fallen):

Parenkymal blödning, blödning vid injektionsstället;
Akuta rytmrubbningar - förmaksflimmer betraktas som en indikator på kärlrekanalisering (återställning av blodcirkulationen);
Allergisk reaktion, feber.

Kliniska kriterier för framgångsrik reperfusion (förnyelse av syretillförsel) av myokardiet:

Snabb regression av smärtsyndrom;
Manifestationer under införandet av ett trombolytiskt medel av reperfusionsarytmier;
Involution av EKG-förändringar (ST-segmentets närmande till isolinen;
Minskad nivå av kardiospecifika biokemiska markörer för nekros.

Tiden på dygnet påverkar också effektiviteten av TLT - rekanalisering är värre på morgonen. Vid denna tidpunkt har blodplättsaktivitet, koagulationsprocesser, blodviskositet, vasomotorisk ton och naturlig hämning av fibrinolys de maximala dagliga indikatorerna.

Slutsatser

Trombolytisk terapi ingår i listan över standardåtgärder i vården av patienter med akut koronarsyndrom på prehospitalt stadium. Användning av TLT under de första timmarna efter debut av AMI-symtom kan rädda patienter med potentiellt nekrotisk myokardium, förbättra vänsterkammarfunktionen och minska dödligheten från AMI. Risken för retrombos (återblockering) minskas genom kombinationen av trombolys med heparinbehandling och långvarig användning av Aspirin.