Tecken, behandling och klassificering av akut myokardit

Orsaker till förekomsten

Enligt den klassificering som föreslogs av arbetsgruppen för myokardit och perikardit i European Society of Cardiology 2013, finns det tre mekanismer för utvecklingen av den inflammatoriska processen i myokardvävnader - infektiös, immunförmedlad, giftig. I de flesta fall uppstår en autoimmunförmedlad effekt på hjärtceller, även om de direkta cytotoxiska effekterna av den etiologiska faktorn också spelar roll för utvecklingen av sjukdomen. Följande skademekanismer särskiljs:

• Direkt toxisk effekt av det etiologiska medlet på hjärtvävnad.
• Sekundär skada på myokardceller orsakade av kroppens immunsvar på införandet av patogenen.
• Uttryck av cytokiner - aktivering av enzymsystem och frisättning av aktiva biologiska substanser i myokardiet.
• Avvikande induktion av apoptos - onormala processer för destruktion av friska kardiomyocyter utlöses.

Etiologin för myokardit presenteras i tabell 1:

Flik. ett

Klassificering av myokardit

I hälften av fallen är det inte möjligt att fastställa den exakta etiologin. Kardiologer kallar sådan myokardit för idiopatisk. Forskare har också upptäckt ett intressant "geografiskt" fenomen - på den europeiska kontinenten detekteras parvovirus B19 och humant herpesvirus typ 6 oftare vid kardiobiopsi, i Japan - hepatit C-virus, i Nordamerika - adenovirus. Dessutom observerades en förändring av det ledande etiologiska medlet över tiden - fram till 1990-talet orsakades myokardit i de flesta fall av Coxsackie-virus typ B, från 1995 till 2000. - adenovirus, och sedan 2001 - parvovirus B19.

Symtom och tecken

Den kliniska bilden uppstår vanligtvis flera veckor efter infektionen. Det är viktigt att utesluta andra hjärtsjukdomar och icke-kardiologisk patologi som uppstår mot bakgrund av angina pectoris, hypertoni. Patienten kan klaga på:

• hypertermi - en kraftig ökning av temperaturen;
• muskelsmärta på grund av samtidig inflammation i skelettmuskulaturen.
• avbrott i hjärtats arbete;
• andnöd, som "ligger i väntan" för en person i vila eller med minimal fysisk aktivitet;
• bröstsmärtor där nitroglycerin inte ger lindring;
• allmän svaghet och svettning;
• hosta, ibland med hemoptys - detta indikerar en komplikation av myokardit, lungemboli, lunginfarkt och peri-infarkt lunginflammation.

Myokardit kan orsaka cirkulationssvikt - akut (utvecklas inom två veckor) eller kronisk (fenomenet ökar gradvis, mer än 3 månader). Med skada på hjärtmuskeln i vänster ventrikel (vänster ventrikelsvikt) visar patienten tecken på stagnation i lungcirkulationen:

• fuktig väsande andning i lungorna vid auskultation;
• andnöd i vila;
• kvävningsattacker.

Med en försämring av den högra ventrikelns funktion (höger ventrikelsvikt), uppträder svullnad av cervikala vener, ödem i extremiteterna och förstoring av levern. Den kliniska bilden beror på graden av skada, aktiviteten hos den inflammatoriska processen, det ledande symtomet.

Ibland kan plötslig död på grund av ventrikelflimmer vara den första och enda manifestationen.

Funktioner hos barn

Barnläkare särskiljer medfödd och förvärvad myokardit. Kliniska manifestationer hos barn beror på ålder. De tolkas ofta fel som symtom på andra sjukdomar - lunginflammation, obstruktiv bronkit, gastroenterokolit.

Under neonatalperioden kännetecknas myokardit av ett allvarligt förlopp. Kan observeras:

• avstötning av bröstet;
• andnöd när man suger;
• kräkningar och regurgitationssyndrom;
• blekhet;
• svullnad av ögonlocken;
• apnéattacker;
• takykardi;
• hosta;
• bullrig utandning;
• indragning av de interkostala utrymmena vid inspiration;
• väsande andning i lungorna vid auskultation.

Hos förskolebarn och grundskolebarn kan myokardit manifesteras av kräkningar, buksmärtor, hepatomegali. Hos gymnasieelever - överdriven svaghet, snabb andning, svimning.

Förändringar i hjärtats muskelstruktur med myokardit

Klassificering och speciella typer av sjukdomar

Flera varianter av klassificeringen av denna sjukdom har föreslagits. De flesta av dem tar hänsyn till etiologi, patogenes, morfologi, kurs, klinik, sjukdomsstadium. En av de mest fullständigt återspeglar symtomen på myokardit hos vuxna presenteras i tabellen. 2.

Flik. 2 Klinisk och morfologisk klassificering av myokardit E.B. Lieberman et al. (1991)

Det finns också Dallas-kriterierna som delar upp myokardit i:

• aktiv, som uppstår mot bakgrund av inflammatorisk infiltration (nekros, degenerativa förändringar);
• borderline - en liten mängd infiltrat eller inga tecken på cellförstöring.

Låt oss prata mer i detalj om de individuella formerna av myokardit.

Autoimmun myokardit

Orsaken till utvecklingen är reaktionen av antikroppsproduktion på externa allergener (droger, toxiner).De förekommer också i systemiska sjukdomar, när kroppen börjar syntetisera antigener (systemisk lupus erythematosus, celiaki).

En av varianterna av autoimmun myokardit är avstötningen av det transplanterade hjärtat på grund av produktionen av allogener.

Toxisk myokardit

När man undersöker ett sådant hjärta under ett mikroskop finns det praktiskt taget inga eosinofiler (leukocyter som är karakteristiska för allergier), foci av nekros avslöjas med efterföljande komprimering. Kokainförgiftning orsakar akut myokardit, som åtföljs av lungödem.

Vid intag av antracyklinantibiotika utvecklas dystrofi, följt av kardioskleros, ofta åtföljd av perikardit. Vid förgiftning med vissa föreningar kan manifestationer endast uttryckas genom förändringar i elektrokardiogrammet.

Difteri myokardit

Difteri i ¼ fall åtföljs av myokarddystrofi. I detta fall påverkas ofta de vägar som är ansvariga för transporten av den elektriska signalen. Komplikationer uppstår vanligtvis under den andra veckan av sjukdomen. Hjärtförstoring och hjärtsvikt är karakteristiska.

Eosinofil myokardit

Det förekommer oftare hos personer som använder droger eller giftiga ämnen, ofta åtföljd av kliande prickiga utslag. Under mikroskopet - foci av nekros och eosinofil infiltration.

Jättecell

Skiljer sig i ihållande ventrikulär takykardi och progressiv hjärtsvikt. Mindre vanligt är ledningsstörningar.

Abramov-Fiedlers idiopatiska myokardit

En sällsynt sjukdom som kännetecknas av malign progression och utveckling av högerkammarsvikt. Arytmier och tromboemboliska händelser uppträder. I ett kroniskt förlopp kan det fortgå latent och sluta med plötslig död.

Abramov-Fiedler idiopatisk myokardit under ett mikroskop (källa: beregi-serdce.com)

Diffus myokardit

Det manifesteras av omfattande skador på muskellagret. Eftersom barn och unga drabbas oftare kallar vissa författare det för en "ung" sjukdom. Ofta är det infektiös myokardit, åtföljd av feber, hjärtrytmrubbningar, utspändhet av hjärtat.

Reumatisk myokardit

Vid akut reumatisk feber lider 50 - 90% av hjärtat, vilket manifesteras av endomyokardit. Symtom inkluderar ledvärk, subkutana granulomatösa knölar och kramper.

Fokal myokardit påverkar ofta den bakre väggen i vänster förmak och påverkar den bakre vänstra papillärmuskeln.

En av formerna av myokardit, forskare anser peripartum kardiomyopati - en patologi som uppstår i slutet av graviditeten eller efter förlossningen, kännetecknad av vänsterkammarsvikt.

Diagnostiska kriterier

De flesta fall av myokardit är inte kliniskt uppenbara. Endomyokardiell biopsi anses vara grunden för diagnos. Men med tanke på teknikens invasivitet föreslogs 2013 europeiska kriterier, enligt vilka en läkare kan misstänka patologin i fråga och fastställa behovet av minikirurgi. Dessa inkluderar:

• symtomatisk: smärtsyndrom, andningsstörningar, medvetslöshet, arytmier, kardiogen chock (en kraftig tryckfall) av okänt ursprung;
• data från laboratorie- och instrumentundersökningar.

Analyser

Laboratoriediagnostik av myokardit inkluderar: allmänna och biokemiska blodprover, reumatologisk screening, immunologiska metoder. Var särskilt uppmärksam på:

• markörer för inflammation (ökad ESR, C-reaktivt protein, en ökning av antalet eosinofiler);
• ökade nivåer av hjärttroponiner, kreatinkinas;
• en ökning av titrarna för virala antikroppar och bestämningen av dessa mot hjärtcellerna.

Ovanstående förändringar kan inte korrekt bekräfta eller förneka myokardit hos en patient, eftersom många av dem (ESR, C-reaktivt protein) inte är specifika, och upptäckten av antikroppar mot en viss typ av virus indikerar inte närvaron av myokardit.

Ekokardiografiska tecken

Ekokardiografi låter dig bedöma storleken på kamrarna, tjockleken på ventriklarnas väggar och indikatorer som återspeglar myokardiets funktion. Tack vare det kan andra orsaker till hjärtsvikt uteslutas. En undersökning föreskrivs för att bedöma effektiviteten av behandlingen och före den endomyokardiella biopsien.

EKG

Resultatet av avkodningen av elektrokardiogrammet är inte en tillförlitlig slutsats. EKG-avvikelser indikerar inblandning av myokardiet i den patologiska processen. Vissa förändringar kan fungera som en markör för en dålig prognos för sjukdomen.

Scintigrafi, tomografi och andra metoder

Med tanke på den höga toxiciteten för kroppen av radionuklidmetoder, utförs scintigrafi endast i syfte att diagnostisera sarkoidos.

Den mest optimala icke-invasiva undersökningsmetoden är magnetisk resonanstomografi. Det ger läkaren en uppfattning om de befintliga patologiska processerna i myokardiet. Men informationsinnehållet minskar med ett långt kroniskt sjukdomsförlopp. MRT kan inte heller utföras på patienter med livshotande tillstånd.

Koronar angiografi kommer att utesluta ischemi som en orsak till cirkulationssvikt. Bröströntgen kommer att avslöja hjärtförstoring, tecken på pulmonell hypertoni och pleurautgjutning.

Behandling

Behandling för myokardit syftar till att eliminera orsaken, överbelastning och förbättra blodcirkulationen i kroppen. Det finns två typer av terapi:

1. Etiologisk - utnämning av antibiotika och antivirala medel för infektiös myokardit, immunsuppressiva medel - vid systemiska sjukdomar, sarkoidos, glukokortikoider (Prednisolon) - vid allergiska störningar, drogabstinens - om myokardskada är förknippad med läkemedlets toxiska effekter.
2. Symtomatisk - det rekommenderas att begränsa fysisk aktivitet, användningen av salt, uteslutning av alkoholhaltiga drycker, kampen mot rytm- och ledningsstörningar, cirkulationssvikt, förebyggande av livshotande tillstånd.

Från mediciner ordineras vasodilatorer (vidga blodkärlen), angiotensinomvandlande enzymhämmare, betablockerare, diuretika. Antikoagulantia kan rekommenderas som förebyggande av tromboemboliska händelser, även om det inte finns några tillförlitliga bevis för lämpligheten av deras användning. Försiktighetsåtgärder kräver utnämning av antiarytmika, eftersom de i vissa fall kan förvärra förloppet av hjärtsvikt.

Digoxin är kontraindicerat vid akuta cirkulationsrubbningar hos patienter med viral myokardit.

I vissa fall kräver myokardit kirurgiskt ingrepp:

• brådskande (tillfällig) transvenös hjärtstimulering - som akutbehandling för fullständig atrioventrikulär blockering;
• användningen av en hjärt-lungmaskin eller extrakorporeal membransyresättning.

Indikationer för sjukhusvistelse

Patienter med symtom på akut myokardit måste läggas in på sjukhus. I det kroniska sjukdomsförloppet är sjukhusvistelse nödvändig vid försämring av tillståndet och vid hemodynamiska störningar. I en medicinsk institution kan du tillhandahålla:

• hemodynamisk och kardiologisk övervakning;
• syrgasbehandling;
• adekvat vätskebehandling.

Individer med livshotande tillstånd behöver behandling och vård på intensivvårdsavdelningar.

Träningsterapi och rehabilitering efter myokardit

Efter att ha drabbats av myokardit behöver patienter rehabiliteringsåtgärder. Stödjande terapi hemma och i ett sanatorium rekommenderas, liksom regelbunden övervakning av en kardiolog, vars varaktighet beror på sjukdomens resultat, i genomsnitt - minst ett år.Sport är möjlig tidigast 6 månader efter normaliseringen av myokardfunktionen.

Konsekvenserna av myokardit

Resultaten av myokardit kan vara återhämtning och fullständig återställning av hjärtmuskelns funktioner, utveckling av cirkulationssvikt, såväl som kvarvarande effekter i form av arytmier. Patienter behöver förebyggande i form av:

• sanering av infektionshärdar;
• förebyggande av purulenta komplikationer med skärsår;
• förebyggande vaccinationer;
• efterlevnad av grundläggande hygienregler.

Patienter bör informeras om utvecklingsmekanismerna, vikten av diagnostiska procedurer, följsamhet till behandling, konsekvenserna av myokardit.

Prognos

I akuta och fulminanta former av myokardit sker i de flesta fall fullständig återhämtning. Subakut och kronisk förlopp försämrar prognosen avsevärt. Utvecklingen av NYHA grad III och IV hjärtsvikt, liksom fokus för sen förstärkning på MRT, har negativa konsekvenser.