Hur man korrekt utför auskultation av hjärtat

Varför lyssna på hjärtat

Studiet av cirkulationsljud (hemodynamik) är en snabb och tekniskt enkel procedur som hjälper till att få en enorm mängd information om hjärtstrukturernas arbete.

Att lyssna på toner är det huvudsakliga, men inte det enda syftet med auskultation. Under kontakten med patienten bedömer läkaren hjärtfrekvensen, rytmen, klangen, patologiska ljud.

Lyssningstekniken används för att studera sådana förändringar:

• hypertrofi av ventriklarna;
• myokardit;
• ischemisk sjukdom (IHD);
• hjärtfel;
• myokardit;
• arytmi;
• perikardit.

Auskultationstekniken används för både vuxna och pediatrisk praktik. En prisvärd och absolut säker metod hjälper till att misstänka avvikelser under den första undersökningen och snabbt skicka barnet för en detaljerad undersökning.

Dessutom bedöms med hjälp av auskultation fostrets tillstånd, vilket är viktigt i de tidiga stadierna av graviditeten utan risk för barnet och modern. I framtiden är det nyföddas kardiovaskulära system ett nytt objekt att "lyssna" på hjärtat och lungorna.

Hur man auskulterar korrekt

Auskultation utförs enligt en strikt algoritm, under vilken läkaren arbetar med vissa områden av bröstet och studerar ljuden vid varje punkt. Sekvensen för att bedöma hjärttoner beror på de patofysiologiska mekanismerna för de underliggande sjukdomarna och frekvensen av spridningen av patologier. Det finns etablerade lyssningspunkter för hjärtklaffarna - de ställen på framsidan av bröstkorgen där läkaren applicerar ett stetoskop (se bild 1).

Det finns fyra huvudpunkter och två ytterligare punkter för auskultation av hjärtat, som bestämmer ordningen för proceduren:

1. Den första punkten är spetsen (zonen för hjärtimpulsen, som bestäms av palpation), i området för fastsättning av det femte revbenet, något till vänster om bröstbenet. Platsen motsvarar projektionen av mitralisklaffen (bikuspidalklaffen) på den främre väggen.
2. Den andra är området mellan det andra och tredje revbenet till höger om bröstbenet, där aktiviteten hos aortaklaffen undersöks.
3. Den tredje är området för det andra interkostala utrymmet till vänster, där ljudet av lungventilens funktion (kärlet som ansvarar för leverans av blod från höger kammare till lungorna) utförs.
4. Den fjärde är fästpunkten för xiphoidprocessen till bröstbenet, vilket motsvarar projektionen av trikuspidalklaffen.

Fästningen av det fjärde revbenet till vänster om bröstbenet ligger under den femte punkten (lyssnar på bikuspidalklaffens arbete). Sjätte (ytterligare) - Botkin-Erba, där aortaklaffens funktionella tillstånd (tredje interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet) bedöms.

Foto 1:

Foto 1 - Alternativ för att lyssna på ventilernas funktion:

• i sittande (eller stående) position av patienten;
• liggande på vänster eller höger sida;
• andas in djupt;
• efter mindre fysisk träning.

Avkodning av resultaten

Resultaten av auskultation av hjärtat hos en frisk och sjuk person skiljer sig avsevärt. Om ventilernas funktion inte störs hör läkaren en "melodi", som består av omväxlande abrupta ljud. Den strikta sekvensen av spänningar och avslappning av myokardiet kallas hjärtcykeln.

Fysiologin för ett koncept består av tre stadier:

1. Förmakssystole. Det första steget varar inte mer än 0,1 sekunder, under vilket muskelvävnaden i hjärtkammaren spänns.
2. Ventrikulär systole. Varaktighet - 0,33 sekunder. Vid toppen av myokardkontraktionen antar kammaren formen av en boll och träffar bröstväggen. I detta ögonblick registreras den apikala impulsen. Blodet drivs ut från hålrummen in i kärlen, varefter diastolen börjar och fibrerna i kammarmyokardiet slappnar av.
3. Den sista fasen - avslappning av muskelvävnad för efterföljande blodintag.

Ovanstående ljud kallas toner. Det finns två av dem: den första och den andra. Var och en har akustiska parametrar, som beror på hemodynamikens egenheter (blodcirkulation). Förekomsten av ljudet av en hjärtton bestäms av myokardiets hastighet, graden av fyllning av ventriklarna med blod och ventilernas funktionella tillstånd. Den första tonen - karakteriserar den systoliska fasen (utdrivning av vätska från hålrummen), den andra - diastole (avslappning av myokardiet och blodflödet). Hjärtfrekvensen kännetecknas av en hög grad av synkronisering: höger och vänster halva interagerar harmoniskt med varandra. Därför hör läkaren bara två första tonerna Är normen. Förutom de två första finns det ytterligare ljudelement - den tredje och fjärde tonen, vars hörbarhet indikerar en patologi hos en vuxen, beroende på hjärtats lyssningspunkter, där kränkningen bestäms. Tredje bildas av slutet av fyllningen av ventriklarna, nästan omedelbart efter slutet av den andra. Det finns flera skäl till dess bildande:

• försämring av muskelkontraktilitet;
• akut hjärtinfarkt;
• angina pectoris;
• förmakshypertrofi;
• neuroser i hjärtat;
• cikatriella organiska vävnadsförändringar.

Fjärde patologiska tonen bildas omedelbart före den första, och hos friska människor är det extremt svårt att höra det. Det beskrivs som tyst och lågfrekvent (20 Hz). Observera när:

• minskning av myokardiets kontraktila funktion;
• hjärtattack;
• hypertrofi;
• hypertoni.

Ljuden som genereras när blod rör sig genom blodkärlens förträngda lumen kallas blåsljud. Normalt uppstår inte buller och hörs endast med ventilpatologi eller olika defekter i septa. Existerar organiska och funktionella ljud. De förra är förknippade med strukturella klaffdefekter och vasokonstriktion, och de senare med åldersrelaterade förändringar i anatomi, som måste beaktas vid auskultation av hjärtat hos barn. Ett barn med sådana ljud anses vara kliniskt friskt.

Typiska resultat av auskultation av hjärtat är normala (hos en vuxen): klara, klangfulla, rytmiska toner, inga patologiska blåsljud.

Auskultationsbild för olika hjärtsjukdomar

Kardiovaskulära patologier i de flesta fall åtföljs av en kränkning av intrakardiell hemodynamik, som bestäms av auskultatorisk undersökning. Utseendet på förändringar beror på omorganiseringen (omstruktureringen) av myokardiet, ersättning av strukturen i kärlväggarna.

Det mest karakteristiska symtomet på hypertensiv auskultation är accenten (förstärkningen) av den andra tonen över aortan, vilket beror på en signifikant ökning av spänningen i den vänstra ventrikeln. Med slagverk hos en sådan patient hittas en utvidgning av gränserna för hjärtmatthet. I de inledande stadierna av sjukdomen hör läkaren en ökning av den första tonen i apexplatsen.

Hjärtfel - en uppsättning patologier som orsakas av skada på ventilens strukturella apparat. Vid organiska störningar observeras avvikelser av ljudets akustiska parametrar. Styrkan i tonen förändras mot bakgrund av en våldsam känslomässig chock, där en stor mängd adrenalin frigörs.Ofta, med laster, lyssnar läkare på specifika tecken:

• bikuspidalklaffsvaghet - försvinnandet av den första tonen, ett starkt systoliskt blåsljud i apexzonen - en standard auskultatorisk uppsättning för en sådan patologi;
• bikuspidal stenos - den första tonen med klappande karaktär, den andra delar sig. Den tredje tonen manifesteras delvis i denna;
• aorta svaghet - brus på sjätte plats för att lyssna på hjärtklaffar, försvagning av alla toner;
• aortaklaffstenos - försvagning av tonen, mot bakgrund av vilken det finns ett starkt systoliskt blåsljud i området för det andra interkostala utrymmet till höger.

Under en fysisk undersökning av en patient med arytmi hör läkaren oberäkneliga och kaotiska toner av varierande volym, som inte alltid motsvarar hjärtslag. Oftare observerar läkaren systoliskt och diastoliskt blåsljud, vaktelrytm är möjlig. Hjärtklaffarnas lyssningspunkter under flimmer kompletteras med auskultation av halskärlen för att bestämma återflödet av blod (regurgitation).

Ett mer effektivt kliniskt verktyg i en sådan situation är ett EKG med slutsatsen av en funktionell diagnostiker.

Ytterligare fysiska undersökningsmetoder: palpation och slagverk

Den initiala mottagningen av patienten är inte begränsad till att lyssna på hjärtljud. För en mer detaljerad diagnos används metoder för palpation och slagverk, som inte kräver ytterligare enheter.

Palpation (sondering) är ett sätt att bestämma ömheten i yttre och djupa strukturer, lokalisering och förändringar i organens storlek. Utförandetekniken innebär ytlig identifiering av subkutana formationer eller "nedsänkning" av läkarens fingrar i mjuka vävnader. Den mest informativa metoden i studien av bukorganen.

Inom kardiologi används palpation för att bedöma bröst- och hjärtimpulsen (apikala).

Vid missbildningar i hjärtats region palperas följande:

1. "Hjärtpuckel" - en utbuktning av bröstet orsakad av en lång, progressiv sjukdom. Utvecklingen av deformitet är förknippad med benvävnadens överensstämmelse i barndomen under påverkan av en förstorad hjärtkavitet.
2. Hos vuxna beror förekomsten av patologiska förändringar på utvecklingen av exsudativ perikardit (ackumulering av vätska i perikardsäcken) - manifesterad av jämnhet eller utskjutande av de interkostala utrymmena.
3. Med aneurysm i den stigande aorta hos patienter bestäms en synlig patologisk pulsation i området för handtaget (övre delen) av bröstbenet. Vid palpation registreras en mjuk, elastisk formation, vars rörelser sammanfaller med pulseringen av halspulsådern eller radiella artärerna.

Hjärtimpuls (apikal) - projektionen av myokardkontraktion på den främre bröstväggen i området med störst kontakt. Läkaren diagnostiserar genom att placera handflatorna i hjärtat (till vänster om bröstbenet i det fjärde eller femte interkostala utrymmet), efter en ungefärlig bestämning, lokaliserar han med hjälp av de terminala falangerna i pek- och långfingret.

Hos patienter med en medelvikt utan samtidig patologi fixeras den i form av en begränsad (upp till 2 cm)²) pulsationer i området av 5 interkostalt utrymme till vänster med 1,5-2 cm innanför mellanklavikulärlinjen.

Orientering: hos män är det fjärde interkostala utrymmet på bröstvårtans nivå, hos kvinnor - under det.

Gränsförskjutningar uppstår när hålrummen i höger eller vänster kammare expanderar. Områdesändringar:

• spilld (mer än 2 cm²) - med hög ställning av diafragman (hos gravida kvinnor, patienter med leverpatologi, ascites), kardiomegali, rynkor i lungorna;
• begränsad - med en lös passning av organet till bröstet: hydro- eller hemopericardium, lungemfysem, pneumothorax.

I vissa fall diagnostiseras en "negativ hjärtimpuls", vilket manifesteras genom tillbakadragning av bröstet i höjd med pulseringen av de perifera artärerna. Fenomenet förklaras av en begränsad apikal impuls, som är lokaliserad i regionen av revbenet: med ett litet utsprång av benet inträffar en relativ tillbakadragning av det intilliggande området.

Slagverk är en metod för objektiv undersökning av en patient för att bestämma placeringen av ett organ (topografiskt) och förändringar i struktur (jämförande): ju tätare vävnaden är, desto mer "tråkig" ljudet. Läkaren stryker försiktigt över bröstet med fingret: direkt eller med ett plesimeterfinger (en ledare för att förstärka ljudet). Inom kardiologi används metoden för att indirekt uppskatta storleken på ett organ genom områden med "matthet":

• absolut - området med tight passform av orgeln till bröstet, tyst slagverk används för att bestämma (utan en plesimeter);
• släkting (används oftare i praktiken) - en projektion på bröstväggen på organets främre yta.

Gränsens topografi hos en patient utan patologier i det kardiovaskulära systemet: övre - i nivå med 3 revben till vänster om bröstbenet, höger - längs den högra kanten av benet, vänster - 0,5 cm utåt från mittklavikulära linjen ( i det 5:e interkostala utrymmet).

Alternativen och skälen till förskjutningen av gränserna presenteras i tabellen:

En allmän minskning av organets område observeras vid emfysem - lungorna svullna med luft "passerar" inte slagljudet till hjärtat, från vilket gränserna flyttas inåt.

Dessutom bestäms bredden på kärlknippet i nivå med det andra interkostala utrymmet (höger och vänster) med hjälp av tyst slagverk. En lätt dämpning av ljud 0,5 cm utåt från bröstbenets kanter betecknas som hjärtats diameter (normala värden är 4,5-5 cm). Förskjutningen av den vänstra gränsen indikerar patologin i lungartären, den högra - av aortan.

Slutsatser

Auskultation är en metod för att studera hjärtats aktivitet, som avslöjar patologin i det kardiovaskulära systemet i de tidiga utvecklingsstadierna och hjälper till att få information för att välja ytterligare terapitaktik. Bland fördelarna är en snabb undersökning (läkaren behöver några minuter) och frånvaron av dyr utrustning. Nackdelarna inkluderar bara faktorn mänsklig subjektivitet.