Ansträngande angina pectoris och dess funktionella klasser: beskrivning och behandlingsprinciper

Beskrivning av sjukdomen

För angina pectoris, eller angina pectoris, en kronisk sjukdom i det kardiovaskulära systemet, är bröstsmärtor karakteristiska vid fysisk eller gastronomisk ansträngning, under stressiga tillstånd och svår hypotermi. Det är så det skiljer sig från en annan form - vila angina. Tryckande, klämmande eller brännande smärtor uppstår på grund av att hjärtmuskelns celler är i ett tillstånd av kraftig syrebrist (ischemi).

Smärta i angina pectoris minskar snabbt och försvinner nästan omedelbart efter att en person lägger en nitroglycerintablett under tungan eller slutar göra något fysiskt arbete. Detta är den största skillnaden mellan "angina" smärta från andra.

Angina pectoris anses vara den vanligaste typen av kranskärlssjukdom och är under ICD-koden I20.8.

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) lider omkring 300 miljoner människor världen över av angina pectoris. Medelåldern för uppkomsten av sjukdomen är 45-50 år. Förhållandet mellan man och kvinna är 2,5:1. Detta gäller dock endast kvinnor i premenopausalperioden. Efter klimakteriets början jämförs denna indikator med män. Det finns en mycket specifik förklaring till detta faktum.

Den främsta orsaken till ansträngande angina är en försämring av blodets passage genom kärlen som försörjer hjärtmuskeln (kransartärerna) på grund av åderförkalkning. Det uppstår på grund av det faktum att kolesterol deponeras i blodkärlens väggar, nämligen dess så kallade "dåliga" sort (lipoproteiner med låg och mycket låg densitet). Kvinnliga könshormoner (östrogener) har förmågan att minska nivån av denna fraktion, vilket minskar graden av aterosklerotisk plackbildning. Och med början av klimakteriet minskar innehållet av skyddande hormoner i en kvinnas blod kraftigt, vilket ökar koncentrationen av "dåligt" kolesterol och följaktligen hastigheten för utveckling av patologi.

Om du inte känner igen och börjar behandla angina pectoris i tid kan det leda till hjärtinfarkt - "mördaren nummer ett" bland alla sjukdomar.

Symtom och tecken

De huvudsakliga symtomen genom vilka angina pectoris bestäms är attacker av tyngd bakom bröstbenet, såväl som brännande eller klämmande smärta. Dessa känslor kan uppstå när en person springer, tränar på gymmet eller till och med bara går uppför trappan.

Smärtan går över om belastningen upphör eller personen tar Nitroglycerin i form av en tablett/spray. Detta ögonblick är mycket viktigt, det skiljer mer farliga tillstånd - hjärtinfarkt och instabil form av angina pectoris från denna sjukdom, eftersom smärtan med dem inte lindras av nitroglycerin.

För angina pectoris är specifik bestrålning karakteristisk - rekyl till andra delar av kroppen. Dessa är främst underkäken, nacken, vänster arm och skulderblad, övre delen av buken. Dessutom känns platsen där smärtan bärs ofta mycket starkare, och obehag i hjärtat kan gå obemärkt förbi. Jag har ofta träffat patienter som under en längre tid fått attacker av angina pectoris mot tandvärk och utan framgång behandlats med "pulpit" eller "parodontit" hos tandläkaren.

Förutom fysiskt arbete kan smärta "överta" en person under andra omständigheter. Beroende på faktorn som provocerar en smärtattack, särskiljs följande kliniska former av ansträngande angina:

• Tidig morgon - exacerbation uppträder vid ca 5-6-tiden på morgonen. Det är förknippat med ökad blodviskositet och en ökning av mängden kortisol och adrenalin. De orsakar ökad hjärtfrekvens och högt blodtryck.
• Angina efter att ha ätit - rikligt matintag omfördelar blodflödet till förmån för matsmältningssystemet. Som ett resultat försämras tillförseln av syre till hjärtat.

• Liggande ställning angina - när en person ljuger ökar volymbelastningen på hans hjärta, vilket provocerar en ökning av organets arbete och som ett resultat en ökning av hans behov av syresättning.
• Kall - vid låga omgivningstemperaturer är hudens ytliga kärl smalare, vilket gör att hjärtat fungerar i ett förbättrat läge.
• Tobak - komponenter i cigarettrök, inklusive nikotin, ökar hjärtfrekvensen, drar ihop blodkärlen och gör blodet tjockare.
• Angina efter stress - stress stimulerar frisättningen av adrenalin och kortisol i blodomloppet.
• Statisk – När en person böjer sig ner för att till exempel ta på sig skor byggs det upp tryck inne i bröstet. Detta ökar i sin tur den volymetriska belastningen på hjärtat på samma sätt som angina pectoris uppstår i liggande position.

I vissa grupper av patienter har det kliniska förloppet av angina pectoris sina egna egenskaper. Dessa inkluderar:

• äldre människor - cirka 50% av personer över 65 år har inte smärta, men plötsliga andningssvårigheter (andnöd);
• kvinnor - hos kvinnor, på grund av dominansen av den känslomässiga komponenten under en attack, förutom smärta i samband med angina pectoris, utvecklas neurotiska smärtor som ett resultat av vasospasm. Jag måste ofta ta emot kvinnliga patienter hos vilka det är svårt att bestämma svårighetsgraden av angina pectoris endast genom symptomatologi, för att skilja den från andra former av ischemi;
• diabetiker - på grund av det långa förloppet av diabetes mellitus skadas nervändar, inklusive de som leder smärtimpulser. Därför träffar jag ofta sådana patienter med ett latent eller asymtomatiskt förlopp av angina pectoris.

Diagnostik

För att genomföra en differentialdiagnos, d.v.s. för att skilja ischemisk smärta från icke-ischemisk smärta på basis av symtom använder jag speciellt utvecklade kriterier, som inkluderar 3 huvudtecken:

• klassiska attacker av angina pectoris,
• deras utseende under fysiskt arbete,
• försvagning och försvinnande efter att ha tagit Nitroglycerin-piller/spray eller stoppat belastningen.

Närvaron av alla tre kriterierna är karakteristisk för typisk angina pectoris, två - för atypisk angina. Om patienten bara har ett kriterium är diagnosen tveksam.

Jag genomför också en allmän undersökning av patienten, där du kan identifiera symtomen på hjärtsvikt:

• svullnad av benen
• förtjockning av fingertopparna,
• blåaktig läppfärg
• svullna vener i nacken
• en förstorad och smärtsam lever.

Särskilt ofta lyckas jag märka sådana tecken hos äldre. Hos patienter med hjärtfel kan olika blåsljud höras vid auskultation. Mätning av blodtryck är obligatorisk, eftersom de allra flesta personer med angina pectoris har högt blodtryck.

För att bekräfta eller förneka diagnosen ordinerar jag en ytterligare undersökning, som inkluderar:

1. Blodprov. Nästan alla personer med kranskärlssjukdom har höga kolesterolvärden. Därför ordinerar jag alltid bestämning av lipidprofilen (kolesterolfraktion). Dessutom, enligt protokollet, måste du kontrollera glukoskoncentrationen och göra ett fullständigt blod- och urintest.
2. Elektrokardiografi (EKG) – Det här är den huvudsakliga diagnostiska metoden för misstänkt angina pectoris. Huvudsymptomet på sjukdomen är en minskning (depression) av ST-segmentet. Ibland registreras en negativ T-våg, men ofta kan dessa förändringar inte upptäckas i vila, d.v.s. när det inte finns någon smärta. Därför ordinerar jag ytterligare EKG-studier till mina patienter.
3. Träningselektrokardiografi. Av alla dessa tester föredrar jag cykelergometri (att cykla stillastående) och löpbandstest (gå eller springa på löpband).Om efter en viss tid symtom på angina pectoris uppträder och typiska tecken noteras på EKG (depression av ST-segmentet mer än 1 mm och en negativ T-våg), anses testet vara positivt. Det bör noteras att sådana studier inte är lämpliga för alla. Till exempel ger jag dem inte till patienter över 85 år och personer med svår hjärtsvikt (III-IV funktionsklass).
4. 24-timmars EKG-övervakning. I de fall där det inte är möjligt att utföra fysiska tester eller de erhållna resultaten är tveksamma, är det lämpligt att genomföra en Holter-studie. Det är också ett mycket bra sätt att upptäcka smärtfri myokardischemi. Oftast skriver jag ut Holter-EKG till patienter med diabetes mellitus.
5. Ekokardiografi (Echo-KG, ultraljud av hjärtat). Metoden låter dig kontrollera ett organs förmåga att pumpa blod, för att bedöma ventilernas tillstånd, graden av väggförtjockning, närvaron av intrakardiell blodpropp.
6. Transesofageal elektrisk hjärtstimulering (TEEP) - förfarandet är som följer. En flexibel sond med en elektrod förs in genom patientens näsa och installeras i matstrupen i utsprånget närmast hjärtat. Då ges svaga signaler, vilket orsakar en attack av angina pectoris. Parallellt med detta tas EKG-filmen bort för att registrera specifika förändringar. Jag tillämpar även denna metod på patienter som är kontraindicerade i fysiska tester.
7. Myokardscintigrafi - med denna metod studerar jag intensiteten av myokardblodtillförseln. För detta används ett radioaktivt läkemedel (jag använder främst tallium-201 och technetium-99-m), som administreras till patienten intravenöst. Sedan fortsätter han med att utföra måttlig fysisk aktivitet, varefter en bild visas på en speciell enhet. Genom graden av glödens intensitet bedöms blodcirkulationen i olika delar av hjärtat. Jag tillgriper myokardscintigrafi om patienten har allvarliga arytmier (buntgrenblock, repetitiva ventrikulära extrasystoler), där det är omöjligt att se specifika förändringar på kardiogrammet. Denna metod är inte särskilt informativ för kvinnor, eftersom bröstvävnad ackumulerar en betydande del av den farmaceutiska produkten.
8. Koronar angiografi Är guldstandarden för att diagnostisera kranskärlssjukdom, vilket möjliggör en tillförlitlig diagnos. Med dess hjälp kan du också ta reda på om det är nödvändigt att utföra en operation.

Kanadensisk klassificering

För att bestämma svårighetsgraden av symtom på angina pectoris har Canadian Society of Cardiology utvecklat en speciell klassificering i form av en tabell, som inkluderar följande funktionella klasser av ansträngande angina:

Funktionsklass 1

När han utför normal fysisk aktivitet för en person, mår han bra. Smärta uppträder endast vid intensivt och långvarigt arbete, som tyngdlyftning eller långdistanslöpning.

Funktionsklass 2

Smärtan uppstår redan under normal gång, då en person går mer än 200 meter. Även angina pectoris utvecklas om patienten klättrar upp för trappan ovanför andra våningen, går ut i mycket kallt väder, äter för mycket.

Funktionsklass 3

Attacken börjar när man passerar från 100 till 200 meter, eller när man klättrar till andra våningen.

Funktionsklass 4

Att utföra något fysiskt arbete är smärtsamt. En attack kan utvecklas även i ett helt lugnt tillstånd.

Behandling

Innan behandling påbörjas behöver jag bedöma risken, d.v.s. sannolikheten för att patienten utvecklar ytterligare komplikationer (hjärtinfarkt och död). Detta är nödvändigt för valet av terapitaktik.

För att göra detta uppmärksammar jag följande parametrar:

• Resultat av tester med fysisk ansträngning (tidpunkten för att utföra belastningen, varefter patienten utvecklar en attack);
• ekokardiografiindikatorer, nämligen tillräckligheten hos hjärtats pumpfunktion;
• luminescensintensitet på myokardscintigrafi;
• förekomsten av ateroskleros i kransartärerna och graden av förträngning av deras lumen.

Om patienten har låg till måttlig risk, kommer jag att begränsa mig till läkemedelsbehandling. Och om han har en hög risk, behöver han mer aggressiv behandling av angina pectoris i form av operation.

Braunwalds riktlinjer för behandling av hjärtsjukdomar, den mest auktoritativa publikationen, för ansträngande angina pectoris rekommenderar användning av följande mediciner:

1. Betablockerare (Bisoprolol, Metoprolol) - minskar pulsfrekvensen och bromsar ledningen av nervimpulser, och minskar därigenom myokardens syrebehov. Dessutom, på grund av en ökning av avslappningsperioden (diastolen) av hjärtmuskeln, förbättras dess blodcirkulation.
2. Långsamma kalciumkanalantagonister (Diltiazem, Verapamil) - har en liknande verkningsmekanism. Jag använder dem vid intolerans mot betablockerare eller med kontraindikationer mot dem.
3. Trombocythämmande medel behövs för att förhindra att blodproppar bildas i artärerna som leder till hjärtinfarkt. Först skriver jag ut acetylsalicylsyra, och om patienten har magsår eller sår på tolvfingertarmen så Clopidogrel.
4. Statiner (Atorvastatin, Rosuvastatin) - minskar koncentrationen av kolesterol i blodet och bromsar därigenom bildandet av aterosklerotiska plack.
5. ACE-hämmare (Perindopril, Lisinopril) - dessa mediciner behövs av patienter som förutom angina pectoris lider av kronisk hjärtsvikt eller diabetes mellitus.
6. If-kanalblockerare av sinusknuteceller (Ivabradin) är de så kallade pulserande läkemedlen. Jag använder dem när patienten har väldigt snabb puls (över 100).

Detta schema gör att jag kan uppnå klinisk förbättring i form av upphörande av smärta hos vissa patienter. Om anfallen kvarstår med den valda behandlingen, lägger jag till nitrater (Nitroglycerin) Dessa läkemedel slappnar av de glatta muskelväggarna i kransartärerna, vilket leder till deras expansion och ett ökat blodflöde till myokardiet.

Dessa läkemedel måste dock hanteras mycket försiktigt, eftersom om de tas analfabeter utvecklas tolerans (beroende) snabbt och deras terapeutiska effekt minskar flera gånger. Därför rekommenderar jag alltid att mina patienter tar nitrater först när en attack börjar, eller inte mer än 2 gånger om dagen, och så att intervallet mellan doserna är minst 12 timmar.

Vid misslyckad läkemedelsbehandling, eller om patienten har hög kardiovaskulär risk, opereras.

Det finns två huvudtyper av operationer:

• stenting eller perkutan kranskärlsintervention (PCI);
• kransartär bypasstransplantation (CABG)

Kärnan i PCI är införandet av en speciell metallstent i kärlet, vilket förbättrar dess öppenhet. Operationen utförs under lokalbedövning. Tillträde sker via lårbensartären. PCI utförs när stenos i ett kärl är mer än 50 % mer uttalad.

Under CABG skapas en kommunikation mellan aorta och kransartären för att passera blod förbi de förträngda kärlen. CABG är en operation med öppen hålighet med generell anestesi (bedövning) och öppning av bröstet. Denna metod är motiverad om flera artärer är påverkade eller stentning inte är möjlig.

Livsstilskrav

För att maximera läkemedel och kirurgisk behandling rekommenderar jag att mina patienter följer en livsstil som inkluderar flera aspekter:

• dåliga vanor - det är tillrådligt att begränsa alkoholhaltiga drycker (upp till cirka 300 ml vin per vecka). Rökning är strängt förbjuden;
• kost - en minskning av konsumtionen av mat rik på mättade fetter (kött, mjölk, smör) och en ökning av mat med ett övervägande innehåll av omega-3,6-fettsyror (grönsaker, fisk, vegetabilisk olja).Dieten måste nödvändigtvis innehålla frukt, nötter, spannmål;
• regelbunden måttlig fysisk aktivitet eller träningsterapi - aerob träning är att föredra, såsom simning, löpning, cykling;
• kontroll av kroppsvikten uppnås genom strikt efterlevnad av de föregående 2 punkterna.

Sammanfattningsvis skulle jag vilja notera att ansträngande angina är en allvarlig sjukdom som kräver ordentlig uppmärksamhet från både läkaren och patienten. Att ignorera smärtanfall kan leda till en dålig prognos i form av hjärtinfarkt, funktionsnedsättning och dödsfall. Men snabb diagnos och kompetent behandling kan förbättra kvaliteten och öka livslängden för en person.