Diagnostik av akut hjärtinfarkt

Patientintervju

En överklagande av en kardiologisk patient till en läkare med klagomål om bröstsmärtor bör alltid varna specialisten. En detaljerad förhör med detaljerna om klagomål och patologins förlopp hjälper till att fastställa riktningen för den diagnostiska sökningen.

De viktigaste punkterna som indikerar risken för en hjärtinfarkt hos en patient:

• förekomsten av kranskärlssjukdom (stabil angina pectoris, diffus kardioskleros, hjärtinfarkt);
• riskfaktorer: rökning, fetma, högt blodtryck, ateroskleros, diabetes mellitus;
• provocerande faktorer: överdriven fysisk aktivitet, infektionssjukdomar, psykoemotionell stress;
• klagomål: bröstsmärtor av klämmande eller brännande karaktär, som varar mer än 30 minuter och inte stoppas av "Nitroglycerin".

Dessutom märker ett antal patienter en "aura" 2-3 dagar före katastrofen (mer om det i artikeln "Pre-infarkttillstånd"):

• allmän svaghet, omotiverad trötthet, svimning, yrsel;
• ökad svettning;
• hjärtklappning.

Inspektion

Fysisk (allmän) undersökning av patienten utförs på läkarmottagningen med metoderna för slagverk (knackning), palpation och auskultation ("lyssna" på hjärtljud med hjälp av ett phonendoskop).

Myokardinfarkt är en patologi som inte skiljer sig i specifika kliniska tecken som gör det möjligt att diagnostisera utan att använda ytterligare metoder. Fysisk undersökning används för att bedöma tillståndet i det kardiovaskulära systemet och fastställa graden av hemodynamisk (blodcirkulations) försämring på prehospitalt skede.

Frekventa kliniska tecken på hjärtinfarkt och dess komplikationer:

• blekhet och hög fukthalt i huden;
• cyanos (cyanos) i huden och slemhinnorna, kalla fingrar och tår - indikerar utvecklingen av akut hjärtsvikt;
• utvidgning av hjärtats gränser (slagverksfenomen) - talar om aneurysm (förtunning och utskjutning av myokardväggen);
• prekordial pulsation kännetecknas av ett synligt hjärtslag på den främre bröstväggen;
• auskultatorisk bild - dämpade toner (på grund av minskad muskelkontraktilitet), systoliskt blåsljud vid spetsen (med utvecklingen av relativ ventilinsufficiens med expansionen av kaviteten i den drabbade ventrikeln);
• takykardi (hjärtklappning) och högt blodtryck (avläsningar av högt blodtryck) orsakas av aktivering av det sympathoadrenala systemet.

Mer sällsynta fenomen - bradykardi och hypotoni - är karakteristiska för bakvägginfarkt.

Förändringar i andra organ registreras sällan och är främst förknippade med utvecklingen av akut cirkulationssvikt. Till exempel, lungödemsom är auskultatoriskt kännetecknat av fuktiga raser i de nedre segmenten.

Förändringar i blodvärde och kroppstemperatur

Mätning av kroppstemperatur och ett detaljerat blodprov är allmänt tillgängliga metoder för att bedöma patientens tillstånd för att utesluta akuta inflammatoriska processer.

Vid hjärtinfarkt kan temperaturen stiga till 38,0 ° C i 1-2 dagar, tillståndet kvarstår i 4-5 dagar. Hypertermi förekommer dock vid storfokal muskelnekros med frisättning av inflammatoriska mediatorer. För små-fokala hjärtinfarkter är den ökade temperaturen okarakteristisk.

De mest karakteristiska förändringarna i ett detaljerat blodprov för hjärtinfarkt:

• leukocytos - en ökning av nivån av vita blodkroppar till 12-15 * 10⁹/ l (norm - 4-9 * 10⁹/l);
• stickförskjutning till vänster: en ökning av antalet stavar (normalt upp till 6%), unga former och neutrofiler;
• aneosinofili - frånvaron av eosinofiler (normen är 0-5%);
• erytrocytsedimentationshastigheten (ESR) ökar till 20-25 mm / timme i slutet av den första veckan (normen är 6-12 mm / timme).

Kombinationen av dessa tecken med hög leukocytos (upp till 20 * 10⁹/ l och mer) indikerar en ogynnsam prognos för patienten.

Koronar angiografi

Enligt moderna standarder utsätts en patient med misstänkt hjärtinfarkt för akut koronar angiografi (införande av kontrast i kärlbädden och följt av röntgenundersökning av hjärtkärlens öppenhet). Du kan läsa mer om denna undersökning och särdragen med dess genomförande här.

Elektrokardiografi

Elektrokardiografi (EKG) anses fortfarande vara den huvudsakliga metoden för att diagnostisera akut hjärtinfarkt.

EKG-metoden tillåter inte bara att diagnostisera hjärtinfarkt, utan också att fastställa stadiet av processen (akut, subakut eller ärr) och lokalisering av skada.

Internationella rekommendationer från European Society of Cardiology identifierar följande kriterier för hjärtinfarkt på film:

1. Akut hjärtinfarkt (i frånvaro av vänster ventrikulär hypertrofi och vänster grenblock):
   • Ökning (höjning) av ST-segmentet ovanför isolinen:> 1 mm (> 0,1 mV) i två eller flera avledningar. För V₂-V₃ kriterier> 2 mm (0,2 mV) hos män och> 1,5 mm (0,15 mV) hos kvinnor.
   • ST-segmentnedsättning > 0,05 mV i två eller flera avledningar.
   • Inversion ("flip" i förhållande till isolinen) av T-vågen är mer än 0,1 mV i två på varandra följande avledningar.
   • Konvexa R och R:S-förhållande> 1.

2. Tidigare överförd MI:
   • Q-våg med en varaktighet på mer än 0,02 s i avledningar V₂-V₃; mer än 0,03 s och 0,1 mV i I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS-komplex i V₂-V
   • R> 0,04 s i V₁-V₂, R:S-förhållandet> 1 och en positiv T-våg i dessa avledningar utan tecken på rytmstörning.

Bestämning av lokaliseringen av kränkningar med EKG presenteras i tabellen nedan.

Den arytmiska varianten av en hjärtinfarkt uppstår utan karakteristisk bröstsmärta, men med rytmrubbningar, som registreras på EKG.

Biokemiska tester för markörer för hjärtmuskelnekros

"Guldstandarden" för att bekräfta diagnosen MI under de första timmarna efter uppkomsten av en smärtattack är bestämning av biokemiska markörer.

Laboratoriediagnostik av hjärtinfarkt med hjälp av enzymer inkluderar:

• troponiner (fraktioner I, T och C) - proteiner som finns inuti kardiomyocyternas fibrer och kommer in i blodomloppet när myokardiet förstörs (läs hur du utför testet här;
• kreatinfosfokinas, hjärtfraktion (CPK-MB);
• fettsyrabindande protein (FFA).

Dessutom bestämmer laboratorieassistenter mindre specifika indikatorer: aspartataminotransferas (AST, som också är en markör för leverskada) och laktatdehydrogenas (LDH)_1-2).

Tidpunkten för utseende och dynamiken för koncentrationen av hjärtmarkörer presenteras i tabellen nedan.

Enligt ovanstående data, för att diagnostisera ett återfall av hjärtinfarkt (under de första 28 dagarna), är det lämpligt att bestämma CPK-MB eller BSFA, vars koncentration minskar inom 1-2 dagar efter attacken.

Blodprover för hjärtmarkörer utförs beroende på tidpunkten för attackens början och detaljerna för förändringar i enzymkoncentrationer: förvänta dig inte höga värden av CPK-MB under de första 2 timmarna.

Akutvård för patienter ges oberoende av resultaten av laboratoriediagnostik, baserat på kliniska och elektrokardiografiska data.

Bröstkorgsröntgen

Röntgenmetoder används sällan i kardiologernas praktik för att diagnostisera hjärtinfarkt.

Enligt protokoll är lungröntgen indikerade för:

• misstänkt lungödem (andfåddhet och fuktiga raser i de nedre regionerna);
• akut aneurysm i hjärtat (expansion av gränserna för hjärtmatthet, perikardiell pulsering).

Ultraljud av hjärtat (ekokardiografi)

Omfattande diagnos av akut hjärtinfarkt innebär tidig ultraljudsundersökning av hjärtmuskeln. Ekokardiografimetoden (EchoCG) är informativ redan den första dagen, då följande bestäms:

• minskad kontraktilitet av myokardiet (hypokinesizon), vilket gör det möjligt att fastställa en aktuell (genom lokalisering) diagnos;
• fall i ejektionsfraktionen (EF) - den relativa volymen som kommer in i cirkulationssystemet med en sammandragning;
• akut aneurysm i hjärtat - expansion av håligheten med bildandet av en blodpropp i icke-fungerande områden.

Dessutom används metoden för att identifiera komplikationer av hjärtinfarkt: valvulär regurgitation (insufficiens), perikardit, närvaron av blodproppar i kamrarna.

Radioisotopmetoder

Diagnos av hjärtinfarkt i närvaro av ett tvivelaktigt EKG-mönster (till exempel med blockad av vänster buntgren, paroxysmal arytmi) involverar användning av radionuklidmetoder.

Det vanligaste alternativet är scintigrafi med hjälp av teknetiumpyrofosfat (99mTc), som ackumuleras i nekrotiska områden i myokardiet. När man skannar ett sådant område får infarktzonen den mest intensiva färgen. Studien är informativ från 12 timmar efter uppkomsten av en smärtsam attack och upp till 14 dagar.

MRT och multislice datortomografi

CT och MRT vid diagnos av hjärtinfarkt används relativt sällan på grund av studiens tekniska komplexitet och lågt informationsinnehåll.

Datortomografi är mest indikativ för differentialdiagnos av MI med lungemboli, dissektion av bröstaortaaneurysm och andra patologier i hjärtat och stora kärl.

Magnetisk resonanstomografi av hjärtat är mycket säker och informativ för att fastställa etiologin för myokardskada: ischemisk (med hjärtinfarkt), inflammatorisk eller traumatisk. Procedurens varaktighet och procedurens detaljer (patienten måste vara orörlig) tillåter dock inte att MRT utförs i den akuta perioden av hjärtinfarkt.

Differentialdiagnos

De mest livshotande patologierna som måste särskiljas från MI, deras tecken och de använda studierna presenteras i tabellen nedan.