Symtom, diagnos och behandling av angina pectoris: vad är möjligt och vad är inte för patienten

Vad är denna sjukdom och hur är den farlig

Angina pectoris kallas också "angina pectoris". För första gången föreslogs ett sådant namn 1768 av den engelske läkaren William Geberden, när han beskrev attackerna av angina pectoris hos sina patienter: "som om deras hjärta var sammanpressat och strypt från insidan."

Den mest formidabla konsekvensen av långvarig angina pectoris är hjärtinfarkt, som rankas först bland alla dödsorsaker.

Mortalitetsrisk för angina pectoris: upp till 10 % per år.

Smärta med angina pectoris utvecklas på grund av att hjärtmuskeln upplever en kraftig brist på syre. Detta kallas myokardischemi. Detta beror på förträngningen av blodkärlen som matar hjärtat. I cirka 90-95% av fallen är orsaken till detta åderförkalkning - avsättning av kolesterolpartiklar på det inre lagret av blodkärl och bildandet av plack. Det lömska med åderförkalkning är att en persons välbefinnande förändras när artärernas lumen smalnar av med mer än 50 %. Innan dess känner han sig ganska frisk.

Angina pectoris är ett kliniskt syndrom som anses vara den vanligaste formen av kranskärlssjukdom (CHD). Dess prevalens varierar från 30 till 40 tusen per 1 000 000 personer. I grund och botten lider personer över 40 av det, oftare är de män (förhållandet med kvinnor är 2,5: 1). Denna uppdelning förklaras av att kvinnliga könshormoner har förmågan att bromsa utvecklingen av åderförkalkning. Därför skiljer sig inte förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom bland postmenopausala kvinnor från den hos män. Läs om könsskillnader vid ischemi här.

Situationer på grund av vilka myokardiet behöver mer syre än vanligt är predisponerade för utveckling av angina pectoris. Dessa inkluderar högt blodtryck (särskilt hypertensiv kris), rytmrubbningar, åtföljd av en ökning av hjärtfrekvensen (takyarytmier), olika hjärtfel, diabetes mellitus, anemi, fysisk inaktivitet, fetma, dåliga vanor - rökning, alkoholmissbruk, etc.

En hög koncentration av kolesterol i blodet anses vara en av de främsta riskfaktorerna för kranskärlssjukdom. Om dina nära släktingar led av kranskärlssjukdom, är sannolikheten att det kommer att utvecklas i dig avsevärt ökad.

I mer sällsynta fall orsakas angina pectoris av kramp i kransartärerna, medfödd anomali i strukturen av blodkärlen som försörjer hjärtat, etc. I ICD-10 har angina pectoris koden I20.0.

Symtom

De huvudsakliga kliniska tecknen på angina pectoris är attacker av smärta i mitten av bröstet, som upplevs som kraftig klämning, sveda eller klämning. Detta är dock inte den enda platsen där smärta uppstår. Det kan ge till vänster arm, nacke, axel, underkäke, under scapula, övre delen av buken. Detta är ett slags "visitkort" av ischemisk smärta, som skiljer den från alla andra typer. Ofta gör dessa platser mycket mer ont än själva hjärtat. Jag har sett patienter som observerades av ortopediska traumatologer med diagnosen artros i axelleden, även om det i själva verket var angina pectoris.

Attackens varaktighet varierar från 1-2 till 20 minuter. Oftast utlöses smärta av fysisk ansträngning (löpning, lyft vikter, klättring i trappor) eller känslomässig stress.

Beroende på graden av stress som orsakar smärta delas angina pectoris in i så kallade funktionsklasser (FC) - från 1 (när smärta uppstår endast vid mycket intensivt muskelarbete) till 4 (smärta kan utvecklas även vid minsta rörelse eller kl. resten).

Ett utmärkande drag för smärta vid angina pectoris är att den försvinner efter att en person slutat träna eller tar nitroglycerin. I vissa fall, istället för smärta, finns det skarpa andningssvårigheter (andnöd) eller hosta.

Hur man känner igen en angina attack

Hos de flesta patienter inträffar inte en attack av angina pectoris "ur det blå". Det bör föregås av någon form av åtgärd som ökar myokardiets syrebehov - fysisk eller känslomässig stress. Smärta kan också uppstå när man går utomhus i kallt väder, med en skarp lutning av kroppen när man skojar. Även vanlig överätande leder till att blodflödet omfördelas till förmån för matsmältningssystemet och därigenom utarmar andra organ, inkl. och hjärta.

I min praktik har jag träffat patienter hos vilka lukten av tobaksrök kunde orsaka smärta i hjärtat.

Ofta under en attack blir en person täckt av kall, klibbig svett, hans huvud börjar snurra, han är illamående. Vissa människor upplever ångest, rädsla för döden. I sådana situationer är det mycket viktigt att skilja angina pectoris från panikattacker, där "neurotiska symtom" kommer först. Man bör dock alltid komma ihåg att dessa attacker i sig själva kan orsaka angina pectoris.

Om smärtan varar längre än 20 minuter och kvarstår trots att du tagit ett nitroglycerinpiller eller spray måste du ringa ambulans.

Du kan ta reda på vad du ska göra under en attack av angina pectoris och hur du tar bort den hemma. här.

Vad händer med pulsen

Hos många människor går en förändring i hjärtfrekvensen antingen före eller åtföljer en smärtsam paroxysm. Hos patienter med angina pectoris, särskilt under en attack, puls kan vara snabba, långsamma eller oregelbundna. Ofta förvärrar detta patientens tillstånd till den grad att han kan förlora medvetandet.

Funktioner hos män

För män är den så kallade typiska kliniska bilden av angina pectoris karakteristisk (brännande / tryckande smärta bakom bröstbenet, utvecklas efter fysiskt arbete). Smärtan gör sig dock ofta för sent, och dess intensitet motsvarar inte graden av skada på kransartärerna. De där. obetydligt obehag hos män uppstår redan mot bakgrund av en uttalad minskning av kärlens lumen.

Med andra ord indikerar utseendet av angina pectoris hos en man avancerad ateroskleros.

Jag måste hela tiden diagnostisera kranskärlssjukdom hos män först när de kommer in på hjärtintensiven med hjärtinfarkt.

Specificitet hos kvinnor

I motsats till män, hos kvinnor, tvärtom, är smärtsyndromet mer uttalat med en helt tillfredsställande permeabilitet av kärlen.

Dessutom observerar jag ofta atypiska symtom på en attack av angina pectoris hos kvinnor, d.v.s. istället för smärta i hjärtat upplever patienten en kraftig brist på luft (astmatisk form) eller obehag i epigastrisk region (gastralgisk variant), vilket i hög grad komplicerar igenkännandet av angina pectoris. Smärtans natur hos kvinnor överensstämmer inte heller alltid med den klassiska - det kan till exempel vara knivhugg.

Vilka typer av angina är

Beroende på svårighetsgraden, karaktären av kursen, orsaken som ligger till grund för mekanismen för smärtutveckling och tillvägagångssättet för terapi, särskiljs följande typer av angina pectoris:

1. Stabil (ansträngningskärlkramp) är den vanligaste typen, indelad i FC.
2. Instabil - exacerbation av angina pectoris eller tillstånd före infarkt. Smärtan uppträder redan med minimal ansträngning och slutar inte ens efter att ha tagit Nitroglycerin. Det finns en process för bildandet av en blodpropp, men den är inte tillräcklig för att orsaka nekros av hjärtmuskeln.Det anses vara en nödsituation och symtomatiskt omöjlig att skilja från hjärtinfarkt, men kan leda till det. Det finns följande typer av instabil angina:

1. • För första gången uppträder symtom på angina pectoris hos en person som inte tidigare har upplevt sådan smärta. Det kräver särskild uppmärksamhet, eftersom behandlingens läskunnighet avgör om patologin kommer att gå in i en stabil form eller kommer att utvecklas;
   • Progressiv - attackerna blir mer långvariga och frekventa, Nitroglycerin hjälper till att bli värre (övergång från FC I till FC III eller IV på 2 månader);
   • Postinfarkt - debut av anfall senast 2 veckor efter hjärtinfarkt. Detta är den mest ogynnsamma formen, eftersom den kännetecknas av en hög sannolikhet för död;

1. Vasospastisk (variant, spontan, Prinzmetalls angina) är angina pectoris orsakad inte av aterosklerotisk stenos i kransartärerna, utan av deras spasmer, dvs. kraftig sammandragning av kärlmusklerna. Vanligtvis förekommer denna typ hos unga män. Smärta kan dyka upp när som helst, det har inget med fysisk aktivitet att göra. Oftast utvecklas det på natten eller tidigt på morgonen. För denna art är en serie attacker (från 2 till 5) specifika, som följer efter varandra med ett intervall på 10 minuter till 1 timme.

Separat särskiljs en speciell typ av angina pectoris - hjärt X-syndrom, eller mikrovaskulär angina pectoris, där det förekommer typiska smärtattacker under fysisk ansträngning med EKG-tecken med normala eller något förändrade kranskärl (vaskulär öppenhet är mer än 50%) . Det observeras främst hos kvinnor med neurotiska störningar under klimakteriet och premenopausen (40-50 år). Den exakta orsaken till dess förekomst är fortfarande okänd.

Det antas att en minskning av koncentrationen av kvinnliga könshormoner (östrogener) leder till en spasm av mikrokärl. Det är också viktigt att höja smärttröskeln för ångest och depression.

Ett utmärkande drag för symtomatologin vid hjärtsyndrom X är att attackerna av angina pectoris försvinner efter att belastningen upphört, vila eller tagit Nitroglycerin, men detta tar mycket längre tid än med andra typer av angina pectoris.

Diagnostik

För att diagnostisera angina pectoris använder jag följande forskningsmetoder:

• blodprov;
• elektrokardiografi;
• Stress-EKG;
• dagligt (Holter-övervakning) EKG;
• ekokardiografi;
• myokardscintigrafi;
• kranskärlsangiografi.

För alla patienter med angina pectoris-attacker ordinerar jag ett biokemiskt blodprov för att bestämma koncentrationen av totalt kolesterol och dess fraktioner - lipoproteiner med låg och hög densitet. De kallas också för "dåligt" och "bra" kolesterol. Jag kollar också allas glukosnivåer för diabetes.

Den fortsatta undersökningsalgoritmen har vissa nyanser för olika former av angina pectoris. Låt oss ta en närmare titt på dessa metoder.

Med instabil angina pectoris tas blod först för att bestämma enzymer som indikerar nekros (död) av en del av hjärtmuskeln. Dessa är de så kallade kardiospecifika enzymerna. Dessa inkluderar troponin I och T, CF-fraktion av kreatinfosfokinas, myoglobin, laktatdehydrogenas. Med instabil angina pectoris är de inom normalområdet eller något överskattade. Deras analys är nödvändig för att utesluta hjärtinfarkt (MI).

Eftersom kliniskt instabil angina pectoris och hjärtinfarkt inte kan skiljas från varandra, förenas de i praktisk medicinsk praxis av termen "akut koronarsyndrom" (ACS).

Elektrokardiografi är den viktigaste instrumentella metoden för att diagnostisera angina pectoris:

1. Stabil - en typisk förändring i EKG under en smärtsam attack - en minskning av ST-segmentet med mer än 1 mm, ibland en negativ T-våg. medan du gör fysiska övningar - löpbandstest (gå eller springa på ett löpband) och cykelergometri (åka på en stationär cykel).
2. Instabil - en minskning av ST-segmentet är karakteristisk, men dess ökning är också möjlig, vilket i de flesta fall indikerar utvecklingen av hjärtinfarkt.
3. Vasospastisk - ett specifikt tecken är höjden av ST-segmentet vid tidpunkten för attacken. Att genomföra stresstester är meningslöst, eftersom smärta inte på något sätt är förknippat med fysisk ansträngning och uppstår på natten eller tidigt på morgonen. Därför, om denna form misstänks, ordinerar jag Holter EKG-övervakning. Vid tveksamma resultat använder jag provokativa tester som orsakar kramp i kransartärerna - ergometrin (intravenös administrering av det kärlsammandragande läkemedlet Ergometrine), kallt (sänker handen till mitten av underarmen i 5 minuter i vatten vid en temperatur av + 4 grader), hyperventilerande (patienten andas intensivt och djupt i 3 -4 minuter). Om resultatet är positivt uppträder smärta tillsammans med ökningen av ST-segmentet på EKG.

Ofta åtföljs dessa förändringar på EKG av hjärtarytmier - supraventrikulär takykardi, förmaksflimmer, försenad atrioventrikulär ledning, grenblock, etc.

Ekokardiografi (Echo-KG, ultraljud av hjärtat) låter mig bedöma morfologiska förändringar - myokardiell kontraktilitet, graden av hypertrofi och expansion av kamrarna, för att kontrollera strukturen av ventilerna, förekomsten av aneurysmer och intrakardiella tromber.

Myokardscintigrafi är en studie av blodflödets tillstånd i myokardiet med hjälp av ett radioaktivt preparat (thallium-201 eller technetium-99-m). Jag använder denna metod hos patienter med stabil angina pectoris, som har uttalade hjärtarytmier, på grund av vilka det är omöjligt att se förändringar i ST-segmentet.

Kärnan i scintigrafi: patienten injiceras med ett läkemedel, han börjar träna på ett löpband eller cykelergometer, och bilder erhålls på en speciell gamma-tomograf. Områden med nedsatt blodcirkulation (ischemi) har en svag glöd.

Koronarangiografi är guldstandarden för diagnos av kranskärlssjukdom, vilket gör det möjligt att bedöma kranskärlens öppenhet. Med dess hjälp avgörs också om kirurgiskt ingrepp är nödvändigt för en given patient, eller endast läkemedelsbehandling kan undvaras.

Hur och vad behandlas

Angina pectoris kräver kompetent och mångsidig behandling, inklusive användning av mediciner, kirurgiska ingrepp och livsstilskorrigering.

Jag utför behandling av angina pectoris med följande läkemedel:

• betablockerare (Bisoprolol, Metoprolol) - minska myokardens syrebehov och förbättra blodcirkulationen;
• kalciumkanalblockerare (Diltiazem, Verapamil) - har en liknande verkningsmekanism. Jag tillgriper dem vid kontraindikationer för betablockerare (till exempel vid svår bronkial astma);
• antiblodplättsmedel (acetylsalicylsyra, klopidogrel) - förhindrar att blodplättar klibbar ihop och förhindrar därigenom bildandet av blodproppar;
• antikoagulantia (ofraktionerat heparin med låg molekylvikt) - hämmar också bildandet av blodproppar genom att påverka plasmakoagulationsfaktorer;

• statiner (Atorvastatin, Rosuvastatin) - kan bromsa tillväxten av aterosklerotiska plack genom att sänka kolesterolnivåerna i blodet;
• nitrater (Nitroglycerin, Isosorbiddinitrat) och kalciumkanalblockerare av dihydropyridinserien (Amlodipin, Nifedipin) - orsakar expansion av kranskärlen, vilket ökar blodflödet till myokardiet;

En viktig punkt - nitrattabletter ska inte sväljas, utan placeras under tungan.

På sjukhuset

Det är nästan alltid värt att börja behandla angina pectoris på ett sjukhus, särskilt för en instabil form. När en person läggs in på sjukhuset använder jag följande läkemedelsbehandlingsregimer, beroende på typen av angina pectoris:

1. Stabil - betablockerare, trombocythämmande medel, statin. Nitrater endast under en attack, med hänsyn till att pausen mellan doserna bör vara minst 10-12 timmar. Med mer frekvent användning minskar effektiviteten av nitrater flera gånger.
2. Instabil - betablockerare, nödvändigtvis 2 trombocythämmande läkemedel, antikoagulantia, narkotiska smärtstillande medel, statiner.
3. Vasospastisk - blockerare av kalciumkanaler från dihydropyridinserien, nitrat, trombocythämmande medel.

Hjärtsyndrom X förtjänar särskild uppmärksamhet. Standardterapi är endast effektiv hos hälften av patienterna med denna diagnos. Antidepressiva medel, lugnande medel, hormonbehandling med östrogener, aminofyllin bör läggas till behandlingen av dessa patienter. Psykoterapi kan också hjälpa.

Om en patient med stabil eller instabil angina har svåra aterosklerotiska lesioner i kranskärlen, samt en hög kardiovaskulär risk (hög ålder, diabetes mellitus, snabb utveckling av sjukdomen, förhöjt kolesterol och blodtryck etc.), är kirurgisk behandling anges....

Det finns två typer av operationer:

• kransartär bypasstransplantation (CABG);
• perkutan transluminal ballong-koronar angioplastik (PTCA), eller stentning.

Med CABG skapas en anastomos (shunt) mellan de inre bröst- och kransartärerna. Denna metod används vid multipla lesioner i hjärtats kärl genom ateroskleros.

Med PTCA sätts en metallstent in i artären (en ram i form av en fjäder), som expanderar kärlets lumen. Läkemedelsbeläggningar används ibland. Skälet för att välja en PTCA är en hemodynamiskt signifikant minskning av öppenheten (mindre än 50%) i en artär. Ofta utförs stentning parallellt med kranskärlsangiografi.

Efter utskrivning

I grund och botten förändras inte läkemedelsbehandlingen efter utskrivning från sjukhuset. Patienten måste ta de flesta droger livet ut. Du kan läsa mer om läkemedelsregimer och dosering. här... Vissa läkemedel är inte indicerade för patienten för långvarig användning, till exempel antikoagulantia, förutom när de är nödvändiga för behandling av samtidiga sjukdomar.

Om patienten genomgick PCI med stenting, bör han ta 2 trombocythämmande läkemedel (Acetylsalicylsyra och Clopidogrel) i minst 1 år. Sedan måste han byta till konstant intag av 1 medicin - om han inte har magsår och duodenalsår, då acetylsalicylsyra, om det finns, då Clopidogrel.

För att förhindra utveckling av sår rekommenderar jag att mina patienter lägger till läkemedel som minskar bildningen av saltsyra i magen - Omeprazol, Pantoprazol.

Sjukdomsprevention

Alla sjukdomar är lättare att förebygga än att bota. Och angina pectoris är inget undantag. För att förebygga det är det nödvändigt att undvika dåliga vanor, allvarlig stress, träna regelbundet, övervaka din vikt och blodtryck. Efter 40 år måste du regelbundet (minst en gång om året) diagnostiseras på kliniken - ta ett biokemiskt blodprov för att kontrollera nivån av kolesterol i blodet, gör ett EKG.

Bibliografi

1. Amosova E.N. Klinisk kardiologi / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Vol. 1. - 712 sid.
2. Kardiologi. Nationellt ledarskap. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moskva "Geotar-Media" 2014; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. och andra riktlinjer för kardiologi / M.N. Kovalenko och andra - K .: Morion, 2008 .-- 1363 s.
4. Tseluyko V.Y. Föreläsningskurs om klinisk kardiologi / V.Y. Tseluiko och andra - Kharkov: Grif, 2004 .-- 575 s.