Symtom, former och behandlingar för förmaksflimmer (förmaksflimmer)

Vad det är?

Förmaksflimmer är en rytmstörning där muskelfibrerna i en given del av hjärtat drar ihop sig inte bara ur funktion, utan också med en enorm frekvens - från 300 till 600 slag per minut. I detta fall är processen inkonsekvent, kaotisk och leder också till ventrikulär dysfunktion. Utåt manifesteras en sådan "dans" av hjärtat av en ökning av hjärtfrekvensen. Det senare är ofta svårt att känna, eftersom det verkar flimra. Det är denna jämförelse som gav patologin dess andra namn - förmaksflimmer.

Bredvid formuleringen av diagnosen på intyget om arbetsoförmåga kan du hitta koden I 48 som hör till förmaksflimmer i ICD 10:e revisionen.

Vi måste erkänna att, trots de enorma framstegen inom medicinen i behandlingen av denna sjukdom, är den fortfarande en nyckelorsak till stroke, hjärtsvikt och plötslig död. Samtidigt förutspås en ökning av antalet sådana patienter. Det senare är förknippat med en ökning av förväntad livslängd och följaktligen antalet äldre som lider av arytmi.

Vad är skillnaden mellan flimmer och fladder

Jag vill påpeka att det är ett vanligt misstag att identifiera dessa två rytmstörningar. Faktum är att förmaksflimmer och förmaksfladder har olika ursprung och manifestationer. Den första kännetecknas av:

• kaotisk sammandragning av kardiomyocyter (hjärtmuskelceller) med olika intervall mellan dem;
• närvaron av flera foci belägna i vänster förmak och skapar extraordinära patologiska flytningar.

Fladdra - en lättare version av arytmi. Även om hjärtfrekvensen når 200-400 slag per minut, slår hjärtat samtidigt med jämna mellanrum. Detta är möjligt på grund av den samordnade sammandragningen av muskelfibrer, eftersom impulserna kommer från ett excitationsfokus. Du kan läsa mer om den här typen av rytmstörningar här.

Prevalens i samhället

Takystoliskt förmaksflimmer, den vanligaste formen, förekommer hos 3 % av vuxna över 20 år. Dessutom lider äldre av sjukdomen i större utsträckning. Denna trend beror på flera faktorer:

• ökad förväntad livslängd;
• tidig diagnos av asymtomatiska former av patologi;
• utvecklingen av samtidiga sjukdomar som bidrar till uppkomsten av förmaksflimmer.

Enligt Världshälsoorganisationen, 2010, hittades patologin hos 33,5 miljoner invånare på planeten.

Man fann att risken att bli sjuk hos kvinnor är något lägre än hos män. Men samtidigt är de förra oftare benägna att drabbas av stroke, har ett större antal samtidiga sjukdomar och en uttalad klinik för flimmer.

Orsaker till sjukdomen och genetiska aspekter

Jag vill notera att det är mycket viktigt att skilja den sanna orsaken till förmaksflimmer från faktorer som bara bidrar till manifestationen av sjukdomen.

Patologin bygger på en genetisk mutation, ett slags "nedbrytning". Även om det inte finns några medföljande kardiovaskulära risker är chansen att få förmaksflimmer hos patienter med en sådan DNA-defekt mycket stor.

För tillfället finns det cirka 14 varianter av förändringar i genotypen som leder till rytmrubbningar. Man tror att den vanligaste och mest betydande mutationen finns på kromosom 4q25.

I denna situation uppstår en komplex kränkning av strukturerna och funktionerna i förmaksmyokardiet - dess ombyggnad sker.

I framtiden är det planerat att tillgripa hjälp av genomisk analys, vilket kommer att förbättra prognosen för sjukdomen och minska funktionshinder på grund av tidig diagnos av patologi och snabb behandling.

Diagnostik

Den mest informativa metoden för att diagnostisera förmaksflimmer är EKG.

Men innan dess kommer läkaren att ta en anamnes. Viktig information kommer att vara information om:

• liknande rytmstörningar hos anhöriga;
• samtidiga sjukdomar, till exempel patologi i lungorna, sköldkörteln, mag-tarmkanalen;
• initiala manifestationer av klimakteriet hos kvinnor.

Om patienten själv märkte en oregelbunden puls, kommer läkaren att fråga hur länge dessa förändringar har observerats och om försök gjordes för att eliminera dem. Detta följs av en fysisk undersökning, som omedelbart kommer att möjliggöra differentialdiagnos med fladder. Med förmaksflimmer inträffar verkligen hjärtslag med olika intervall.

Att lyssna på det kommer att avslöja ineffektiviteten i sammandragningarna av vår "motor". Detta innebär att den puls som bestäms i detta fall kommer att skilja sig från den puls som palperas på handleden. Den "flytande" volymen för den första tonen kommer också att locka uppmärksamhet. Oavsett hur informativ den fysiska undersökningen är, i ett antal fall med svår takykardi kan läkaren inte förstå orsaken till sjukdomen och ge en slutsats om oregelbundenhet i rytmen. Då kommer kardiogrammet till undsättning.

EKG-tecken

Undersökning av patienten, särskilt i hög ålder, med hjälp av ett EKG bör utföras under varje besök hos läkaren. Detta kan avsevärt minska antalet konsekvenser av förmaksflimmer (ischemisk stroke, akut hjärtsvikt) och förbättra diagnosen latenta (asymtomatiska) och paroxysmala former. Därför, när du rekommenderas att genomgå denna procedur vid ett polikliniskt möte eller på ett sjukhus, kan du inte vägra, eftersom många patienter inte känner några avbrott i hjärtats arbete innan den "vaskulära katastrofen" inträffar.

Nya tekniker utvecklas som gör det möjligt att självständigt identifiera kränkningar. Till exempel bärbara hudinspelare, smartphones med EKG-elektroder, blodtrycksmätare med inbyggda algoritmer för att upptäcka arytmier.

Men alla av dem är fortfarande sämre i graden av informationsinnehåll än det traditionella kardiogrammet, där följande förändringar hittas under förmaksflimmer:

• det finns ingen P-våg;
• R-R-intervallen, som är ansvariga för ventriklarnas rytm, har olika längd;
• det finns vågor ff, anses vara det huvudsakliga symptomet på sjukdomen.

Jag uppmärksammar er på det faktum att man för att diagnostisera den paroxysmala formen av patologi bör tillgripa antingen en daglig korttids-EKG-inspelning eller till Holter-övervakning dygnet runt.

Bilden nedan visar exempel på filmer av personer med förmaksflimmer.

Klassificering av förmaksflimmer

För närvarande finns det tre klassificeringar av förmaksflimmer som används av praktiserande kardiologer. Patologi är uppdelad enligt:

• form (varaktigheten av arytmi avses, det vill säga paroxysmal, konstant, ihållande);
• orsaken till dess förekomst, eller snarare, av den faktor som bidrar till dess utveckling;
• graden av svårighetsgrad, med hänsyn till svårighetsgraden av de symtom som följer med brottet mot hjärtrytmen.

En sådan fördelning är extremt viktig, eftersom den gör det möjligt för läkaren att i framtiden bestämma det mest effektiva sättet att behandla sjukdomen och förhindra dess sekundära komplikationer.

Blanketter

Det finns 5 former av förmaksflimmer i nationella riktlinjer för kardiologi:

• först identifierad;
• paroxysmal;
• beständig;
• långvarig ihållande;
• konstant.

Hos vissa patienter har sjukdomen en progressiv karaktär, det vill säga sällsynta kortvariga attacker av arytmier ökar gradvis i frekvens och blir längre. Som klinisk erfarenhet visar, slutar denna situation i utvecklingen av permanenta hjärtarytmier. Endast 2-3% av patienterna kan "skryta" med periodiskt flimmer i 10-20 år.

I samma avsnitt skulle jag vilja nämna den atypiska form av patologi som ingår i Fredriks syndrom. Den beskrivna sjukdomen tillhör kategorin takyarytmier, som manifesteras av en ökning av hjärtfrekvensen och olika intervall mellan slag. Men denna extremt sällsynta typ av patologi, som förekommer hos 0,6-1,5% av patienterna, anses vara normosystolisk och ibland bradystolisk. Det vill säga, hjärtfrekvensen kommer att ligga antingen inom det normala intervallet - 60-80 slag/min respektive mindre än 60 slag/min.

Fredriks syndrom är en kombination av flimmer och atrioventrikulärt block av grad III. Detta innebär att flytningen från förmaket helt enkelt inte når ventriklarna, de senare exciteras från sin egen pacemaker.

En sådan utveckling av händelser är möjlig om patienten har allvarliga organiska patologier i hjärtat, till exempel ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt, myokardit, kardiomyopati.

Först identifierad

Förmaksflimmer övervägs för första gången, som har diagnostiserats för tillfället, och det nämns inte om dess tidigare upptäckt. Denna typ av förmaksflimmer kan vara både paroxysmal och konstant, asymtomatisk och med en uttalad klinisk bild.

Du bör komma ihåg att denna klassificeringsform av hjärtrytmstörning tilldelas oavsett sjukdomens varaktighet, vilket är svårt att bedöma i frånvaro av attacker av andnöd och hjärtklappning, och svårighetsgraden av dess manifestationer. Och jag skulle vilja notera att när du söker medicinsk hjälp för denna patologi igen, kommer prefixet "nyligen avslöjat" inte längre att visas i formuleringen av diagnosen.

Paroxysmal

Paroxysmalt förmaksflimmer är ett som plötsligt börjar och försvinner av sig självt inom 1-2 dagar. Även om det finns attacker av förmaksflimmer, som kvarstår i upp till 7 dagar, hänvisas de också till denna form av patologi.

Med detta sjukdomsförlopp känner patienterna regelbundet avbrott i hjärtats arbete, åtföljd av andnöd, bröstsmärtor, svaghet, yrsel, fluktuationer i blodtrycket. Ibland, mot bakgrund av dessa paroxysmer, utvecklas pre-svimningsförhållanden.

Beständig

Ihållande förmaksflimmer är förmaksflimmer som varar längre än en vecka. Detta inkluderar även anfall som elimineras endast på grund av elkonvertering eller verkan av mediciner efter 7 dagar eller mer.

I praktiken är det ibland extremt svårt att skilja mellan paroxysmala och persistenta typer, eftersom det inte alltid är möjligt för läkaren och patienten att utföra en så lång EKG-kontroll. Då uppstår vissa svårigheter med att välja den mest effektiva behandlingstaktiken. I ett antal fall sker en växling av dessa två former av rytmstörningar.

Långsiktigt ihållande

Långvarigt ihållande förmaksflimmer, eller ihållande, "förföljer" patienten i ett år, och ibland längre. Förutsättningen för en sådan formulering av diagnosen är att en kardiolog för en sådan patient har valt en strategi för att kontrollera hjärtrytmen. Samtidigt, en tid efter patologins början, slutar en person i vila att känna de karakteristiska symtomen. Kliniken blir uttalad först vid tidpunkten för fysisk ansträngning.

I en sådan situation är det nästan omöjligt för läkare att bestämma varaktigheten av uppkomsten av arytmi eller utseendet på dess sista attack utan lämplig anamnes eller medicinsk dokumentation.

Konstant

En långvarig ihållande sjukdom där läkaren och patienten har beslutat att inte vidta åtgärder som syftar till att återställa normal sinusrytm, får sedan ett annat namn. Från det ögonblicket kallas det en permanent form av förmaksflimmer.

Denna situation är möjlig även om försök att "fixa" hjärtslagen redan har utförts, men har misslyckats. Då används helt enkelt inte interventionella transkateterradiologiska teknologier.

Och när patienten ändrar sig och går med på åtgärder som kommer att leda till rytmkontroll, förvandlas den permanenta formen igen till en långvarig ihållande.

Klinisk klassificering (på grund av patologi)

Den kliniska klassificeringen syftar till att differentiera förmaksflimmer genom triggerfaktorer, det vill säga samtidiga sjukdomar eller tillstånd som ökar risken för arytmi. Trots allt, även om det sades ovan om den genetiska orsaken till patologin, betyder det inte alls att det nödvändigtvis kommer att utvecklas. För att en mutation ska manifestera sig måste den "pushas".

Tabellen listar situationer som bidrar till utvecklingen av vissa typer av flimmer.

Jag noterar att denna uppdelning av förmaksflimmer efter typ är avsedd att justera algoritmerna för att behandla sjukdomen.

Modifierad EAPC-skala

Denna skala används för att bedöma patientens livskvalitet, det vill säga den tar hänsyn till i vilken utsträckning tecknen på sjukdomen stör hans dagliga arbete. I själva verket beror svårighetsgraden av den kliniska bilden också på taktiken för att behandla förmaksflimmer.

De minsta symtomen observeras hos 25-40% av patienterna, 15-30% - de noterar betydande obehag och en kraftig begränsning av fysisk aktivitet mot bakgrund av manifestationer av patologi.

Tabellen visar svårighetsgraden av förmaksflimmer.

Förmaksflimmer (förmaksflimmer) behandling

Behandling av förmaksflimmer bör utföras på ett heltäckande sätt, det vill säga det är nödvändigt att interagera med primärvårdsläkare (terapeuter, familjeläkare), till vilka patienterna först och främst vänder sig för att få hjälp, och smalare specialister (kardiologer, hjärtkirurger) ). Endast med detta tillvägagångssätt och kontinuerlig träning av patienten i beteendetaktiken i denna patologi kan positiva resultat uppnås.

När du väljer terapeutiska åtgärder beaktas följande faktorer:

• hemodynamisk stabilitet (blodtrycksindikatorer), svårighetsgraden av den kliniska bilden;
• förekomsten av samtidiga kardiovaskulära och andra sjukdomar (tyreotoxikos, sepsis, etc.), som förvärrar förloppet av arytmi;
• risken för att utveckla en stroke och behovet av att i detta avseende förskriva läkemedel som tunnar ut blodet (antikoagulantia);
• Puls och vikten av att minska denna indikator;
• symptomatologi av patologi och möjligheten att återställa sinusrytmen.

Först efter en omfattande bedömning av patientens tillstånd fattas ett beslut om taktiken för hans fortsatta hantering.

Förebyggande av stroke

Det är sedan länge bevisat att förmaksflimmer avsevärt ökar risken för ischemiska stroke. Detta händer på grund av bildandet av blodproppar i hjärtats kammare, följt av deras migration in i hjärnans kärl.

Därför inkluderar behandlingen av en permanent form av förmaksflimmer, såväl som andra typer av sjukdomen, användning av blodförtunnande läkemedel.

Tidigare ordinerades trombocythämmande medel ("Aspirin-cardio", "Cardiomagnet") till alla praktiskt taget okontrollerat i en sådan situation. Men för närvarande har deras ineffektivitet för att förhindra tromboembolism bevisats. Nu tillgriper de användningen av vitamin K-antagonister ("Warfarin") och nya antikoagulantia som inte är vitamin K-antagonister ("Apixaban", "Dabigatran"). Dessutom åtföljs utnämningen av den sista gruppen av läkemedel av en lägre risk för hemorragiska stroke (intracerebral blödning).

Pulsövervakning

Det finns två nyckelstrategier som används av praktiserande kardiologer för att bekämpa förmaksflimmer. En av dem syftar till att kontrollera hjärtfrekvensen, och den andra är att återställa den fysiologiska sinusrytmen. Som du kan föreställa dig beror valet av taktik på många faktorer. Detta är patientens ålder och sjukdomens längd och förekomsten av allvarliga komorbiditeter.

Behandling av den kroniska formen av förmaksflimmer hos äldre är oftast baserad på den första av ovanstående metoder och kan avsevärt minska sjukdomens manifestationer, förbättra patienters dagliga aktivitet.

Avlägsnande av en attack

En snabb minskning av hjärtfrekvensen kan vara nödvändig mot bakgrund av nydiagnostiserat flimmer och med reversibla tachysystoler som uppstår mot bakgrund av anemi, infektionspatologier, dekompenserad tyreotoxikos.

I en sådan situation blir betablockerare (Bisoprolol, Concor) och kalciumkanalblockerare (Diltiazem, Verapamil) de föredragna läkemedlen, eftersom de har en snabb verkan och påverkar tonen i det sympatiska nervsystemet.

Vid en minskning av utstötningen av blod från ventriklarna, när arytmi kombineras med hjärtsvikt, används vanligtvis en kombination av betablockerare och digitalisläkemedel ("Digoxin", "Digitoxin"). Och hos patienter med instabil hemodynamik tillgriper de intravenös administrering av "Amiodarone", som är ett antiarytmiskt medel.

Medel för ständig antagning

Om det finns en akut minskning av hjärtfrekvensen, så finns det naturligtvis också en långvarig version av denna typ av terapi.

Oftast, för att bromsa hjärtfrekvensen, tillgriper de monoterapi med betablockerare (Metoprolol, Nebivolol, Esmolol, Carvedilol), som tolereras väl av patienter i alla åldrar, oavsett närvaron av sinusrytm eller flimmer.

Kalciumkanalblockerare, som inkluderar Verapamil och Diltiazem, även om de ger hjärtfrekvenskontroll och bättre eliminerar symtomen på sjukdomen, ökar träningstoleransen, är fortfarande kontraindicerade vid kronisk hjärtsvikt, åtföljd av minskad ventrikulär ejektion.

En annan grupp läkemedel som föreskrivs för långvarig användning är hjärtglykosider - "Digoxin" och "Digitoxin", som har en ganska giftig effekt vid fel dosering.

Den antiarytmiska "Amiodarone", till vilken analoger "Cordaron" hör, anses vara ett reservläkemedel. Hans "tjänster" används extremt sällan, eftersom hans agerande orsakar många biverkningar utanför hjärtat.

Så för att sammanfatta: för att uppnå målpulsnivån, som ligger inom 110 slag / min, görs valet av medel individuellt, med hänsyn till samtidiga patologier. Och dess utnämning börjar med en minimidos, som gradvis ökas tills den önskade effekten uppnås.

Rytmåterställning (elkonvertering)

I nödsituationer, när instabila hemodynamiska parametrar observeras hos en patient, har kardiologer rätt att besluta om återställande av sinusrytm. En liknande taktik kan väljas med patientens vanliga samtycke, vars förmaksflimmer, med bibehållen normal hjärtfrekvens, åtföljs av en levande klinisk bild (andnöd, hjärtklappning, svaghet, svimning).

I analogi med ovanstående strategi har denna behandlingsalgoritm också brådskande och långsiktiga åtgärder. Och elkonvertering i sig kan vara elektrisk och medicinering.

Akutmetod

Akut elkonvertering är uppdelad i farmakologisk och elektrisk.

Det finns upprepade experimentella bekräftelser på effektiviteten av antiarytmiska läkemedel för att återvända sinusrytmen hos 50% av patienterna med utveckling av paroxysm av förmaksflimmer. Samtidigt finns det inget behov av att genomföra träning, i motsats till hårdvarumetoden, det vill säga det finns inget behov av fasta och utnämning av lugnande medel. Medlen som används i detta förfarande inkluderar: "Dofetilide", "Flecainide", "Propafenone", "Amiodarone" etc.

En metod har utvecklats som gör att patienter kan justera sin puls på egen hand hemma, den så kallade "piller-i-fickan"-terapi. För detta ändamål är "Flecainide", "Propafenone" lämpliga.

Elektrisk elkonvertering med likström väljs som huvudmetod hos patienter med uttalade hemodynamiska störningar med uppkomsten av förmaksflimmerparoxysm.

Långvarig droganvändning

Långtidsanvändning av antiarytmika är avsedd att minska antalet symtom som är förknippade med förmaksflimmer och förbättra patientens allmänna tillstånd. Men innan han väljer denna taktik, bedömer läkaren svårighetsgraden av sjukdomen, risken för biverkningar och, naturligtvis, åsikten från patienten själv.

De viktigaste läkemedlen som används i detta fall är:

• "Amiodarone";
• Dronedaron;
• Flekainid och Propafenon;
• kinidin och disopyramid;
• Sotalol;
• Dofetilid.

Valet av ett läkemedel görs först efter en omfattande undersökning av patienten och med hänsyn till närvaron av samtidiga patologier. Till exempel är "Dronedarone" kontraindicerat vid kronisk hjärtsvikt.

Kateterablation

Kateter och radiofrekvensablation (RFA) är faktiskt kirurgiska metoder där det finns en isolering av triggerzoner i lungvenerna och "kauterisering" av arytmogena områden i vänster förmak, det vill säga områden i myokardiet som kan generera dessa mycket patologiska flytningar.

Denna metod för att återställa sinusrytm anses vara den mest effektiva hos patienter med paroxysmal, ihållande och långvarig ihållande fibrillering, åtföljd av en uttalad klinisk bild.Observera att proceduren tillgrips endast efter objektivt misslyckad terapi med antiarytmika.

Riskfaktorer och associerade sjukdomar

Så vi kommer till diskussionen om patologier som kan "driva" utvecklingen av förmaksflimmer och öka antalet återfall och komplikationer. Om du identifierar dessa riskfaktorer i tid och skickligt hanterar dem kan du ytterligare undvika många av de problem som uppstår vid behandling av hjärtarytmier.

Sjukdomar som provocerar förmaksflimmer inkluderar:

• kronisk hjärtsvikt;
• arteriell hypertoni;
• patologi hos hjärtklaffapparaten;
• diabetes;
• fetma;
• andningssjukdomar (KOL, sömnapné, det vill säga andningsstopp, etc.);

kronisk njursjukdom.

Förebyggande: vad ska patienten veta?

Tyvärr finns det inget specifikt förebyggande av förmaksflimmer, eftersom läkemedel och teknologier ännu inte har utvecklats som kan bekämpa genetiska mutationer. Därför är allt som återstår att så långt som möjligt förhindra uppkomsten av sjukdomar som provocerar utvecklingen av arytmier.